РАК ПОЧКИ (ОПУХОЛЬ ГРАВИЦА) - СИМПТОМЫ, ТЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Главная / Здоровье / 2020

Рак почки (опухоль Гравица) - симптомы, течение, диагностика и лечение

Рак почки - наиболее частое злокачественное новообразование почек. Первые симптомы рака почки часто появляются только после того, как болезнь перешла в запущенную стадию. Прогноз рака почки зависит от микроскопической структуры опухоли и ее стадии при постановке диагноза.Узнайте, кто подвержен повышенному риску развития рака почки, как диагностируется рак почки и какие методы используются для лечения рака.

Оглавление:

Рак почки - общая информация
Рак почки - факторы риска
Рак почки - симптомы
Рак почки - диагностика
Рак почки - классификация
Рак почки - лечение
Рак почки - прогноз

Рак почки - наиболее частое злокачественное новообразование почек. Ежегодно в Польше диагностируется около 5 000 новых случаев рака почки. Рак почки может развиться совершенно бессимптомно. Согласно научным исследованиям, более половины случаев рака почки выявляются случайно во время визуализационных исследований брюшной полости. Хирургическое удаление опухоли является основным методом лечения рака почки. Для лечения запущенного рака почки внедрено много новых таргетных лекарств.

Рак почки - общая информация

Почка - это парный бобовидный орган, длина которого составляет примерно 10-12 см. Задача почек - фильтровать кровь и выводить вредные продукты обмена. Помимо вывода с мочой ненужных компонентов, почки также регулируют состав крови.

В зависимости от потребности экономит или удаляет лишнюю воду. В то же время он влияет на концентрацию электролитов: натрия, калия, кальция, а также хлорид- и бикарбонат-ионов. Производство гормонов также входит в число дополнительных функций почек.

Наиболее известными примерами гормонов, вырабатываемых почками, являются ренин и эритропоэтин. Основная роль ренина - регулировать артериальное давление. Эритропоэтин - гормон, стимулирующий выработку красных кровяных телец - эритроцитов.

Когда мы используем термин «рак почки», мы обычно имеем в виду почечно-клеточную карциному (ПКР). Это злокачественное новообразование почки, возникающее в канальцевом эпителии почки. Однако стоит знать, что в почке могут развиваться и другие злокачественные новообразования. Примером этого является уротелиальный рак.

В почках начинается путь, ведущий к мочеиспусканию. Они покрыты так называемым уротелиальный эпителий. Уротелиальная карцинома - это рак мочевыводящих путей, который также может развиваться в самых начальных отделах мочевыводящих путей (все еще в почках).

Злокачественные новообразования другого происхождения, такие как саркомы и лимфомы, гораздо реже встречаются в почках. Следует подчеркнуть, что почечно-клеточная карцинома является наиболее частым злокачественным новообразованием почек, составляющим примерно 85-90% всех злокачественных новообразований этого органа.

Исторически рак почки также назывался опухолью Гравица в память о немецком ученом Пауле Гравитце, который изучал микроскопический анализ опухолей почек. В конце 19 века Гравитц разработал теорию, согласно которой некоторые опухоли почек похожи по структуре на надпочечники. Согласно его гипотезе, рак почки долгие годы называли гипернефромой.

Название предполагало, что это опухоль, происходящая из надпочечников. Теория Гравица была окончательно опровергнута - сегодня известно, что рак почки - это опухоль, происходящая из эпителия почечных канальцев. Тем не менее, название «опухоль Гравица» до сих пор используется в медицинской литературе.

Рак почки - факторы риска

Заболеваемость раком почки составляет примерно 2–4% всех злокачественных новообразований у взрослого населения. Факторы риска развития рака почки включают:

возраст: риск развития рака почки увеличивается с возрастом, при этом самая высокая заболеваемость приходится на 6-е и 7-е десятилетия жизни;
мужской пол: рак почки у мужчин встречается вдвое чаще, чем у женщин;
курение: считается, что курение является причиной до 1/3 случаев рака почки;
ожирение: ожирение и связанные с ним нарушения обмена веществ предрасполагают к развитию рака почек;
артериальная гипертензия: повышение артериального давления - еще один доказанный фактор риска рака почки. Поддержание артериального давления в пределах нормы может защитить от рака почек;
факторы окружающей среды: частый контакт с определенными веществами (асбест, трихлорэтилен) - фактор, повышающий риск рака почки;
хроническое заболевание почек: терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализной терапии, предрасполагает к развитию рака почки;
генетические факторы: примерно 2-5% случаев рака почки являются генетическими. Существуют синдромы, при которых рак почки является одним из элементов клинической картины. Примерами таких состояний являются синдром фон Хиппеля-Линдау и синдром Бирта-Хогга-Дуба.

Интересным фактом в научном мире стало исследование ученых из клиники Мэйо, опубликованное в 2017 году. Он показал, что регулярное употребление кофе (содержащего кофеин) снижает риск развития рака почек. Еще более интригующим является тот факт, что то же исследование выявило повышенный риск рака почек у людей, употребляющих кофе без кофеина.

Рак почки - симптомы

Спектр симптомов рака почки очень широк, и многие из них могут казаться совершенно не связанными с дисфункцией почек. Однако следует подчеркнуть, что большинство симптомов рака почки проявляются только на поздних стадиях развития рака.

Ранние стадии развития рака почки во многих случаях не сигнализируют о заболевании. По этой причине значительный процент случаев рака почки диагностируется случайно.

Существуют различные причины относительно длительного бессимптомного периода рака почки. Одно из них - то, что паренхима почки не иннервируется ощущениями. По этой причине начальное развитие опухоли в почке не вызывает боли или дискомфорта в области почек.

Симптомы этого типа не проявляются до тех пор, пока опухоль не станет достаточно большой, чтобы растянуть капсулу, окружающую почку. Эта сумка обладает богатой сенсорной иннервацией - это источник боли, возникающей на определенном этапе развития рака почки. Наиболее частыми местами возникновения боли при раке почки являются поясничная область и сторона туловища.

Еще один симптом, типичный для рака почки, - гематурия, т.е. гематурия. Наличие крови в моче можно увидеть невооруженным глазом - тогда речь идет о макроскопической гематурии или макрогематурии. Иногда в мочу попадает лишь небольшое количество крови, что можно увидеть только при микроскопическом исследовании. Этот симптом называется микроскопической гематурией или микрогематурией.

Новообразование, развивающееся в почке, может стать достаточно большим, чтобы его можно было почувствовать при физическом обследовании почек. Шишка может пальпироваться в поясничной области или при глубоком обследовании брюшной полости.

Наличие такой опухоли наряду с упомянутыми выше симптомами (боль в поясничной области и наличие крови в моче) исторически называли триадой Вирхова. Это набор симптомов, типичных для рака почки.

Однако следует подчеркнуть, что в настоящее время рак почки редко настолько развит, чтобы выявить все эти симптомы. Триада Вирхова присутствует только в 5-10% случаев рака почки.

Отличительным признаком рака почек является инфильтрация почечной вены. Опухоль прорастает в просвет сосуда, образуя пробку, блокирующую кровоток. У некоторых пациентов неопластическая инфильтрация может распространяться на нижнюю полую вену. Это большой венозный сосуд, по которому кровь отводится от нижней части тела. Характер роста рака почек имеет тенденцию вызывать застой в венозном кровотоке.

Особенно это касается нижних конечностей, на которых могут появляться отеки. Характерным симптомом у мужчин является варикоцеле, особенно слева. Они вызваны застоем крови в левой яичковой вене, которая напрямую связана с левой почечной веной.

Поздние стадии рака часто связаны с чувством хронической слабости. Может сопровождаться субфебрильной температурой, отсутствием аппетита и похуданием. При раке почки также может развиться обильная ночная потливость (хотя это также симптом других видов рака).

При раке почки так называемые паранеопластические синдромы. Это симптомы, которые возникают в результате развития рака в организме. Неопластическая ткань метаболически активна, она может вырабатывать различные гормоны и влиять на течение многих процессов в организме.

Паранеопластические синдромы являются результатом этой опухолевой активности. Они могут принимать самые разные формы. В некоторых случаях паранеопластический синдром является первым симптомом, диагноз которого в конечном итоге приводит к диагностике рака почки.

Паранеопластические синдромы, типичные для рака почки, включают: гиперкальциемия (повышение уровня кальция в крови), нарушение функции печени, тромботические изменения и невропатии (нарушения периферических нервов). Также стоит помнить о паранеопластических синдромах, возникающих в результате изменения гормональной активности почек. Избыточное производство ренина может вызвать артериальную гипертензию.

Второй гормон, вырабатываемый почками, эритропоэтин, может быть либо чрезмерно высвобожден, либо уменьшен. Первое приведет к анемии (анемия - дефицит эритроцитов), а второе - к полицитемии (гиперемия - избыток красных кровяных телец).

Рак почки - диагностика

Диагностика рака почки начинается с анамнеза, с учетом симптомов, о которых сообщает пациент, и наличия факторов риска развития рака почки. Во многих случаях рака почки физикальное обследование не выявляет никаких отклонений. На более поздних стадиях рака врач может почувствовать опухоль в области почек и наличие боли при обследовании.

Подозрение на какое-либо заболевание почек - показание к ультразвуковому исследованию (УЗИ) брюшной полости. Это безопасное и широко доступное исследование. УЗИ брюшной полости обычно является первым для визуализации подозрительного изменения почек.

Также стоит отметить, что у многих пациентов (по некоторым данным даже 60%) это совершенно случайная находка. Рак почки часто выявляют при проведении УЗИ по совершенно разным показаниям.

Большинство ультразвуковых исследований позволяет отличить злокачественное новообразование от доброкачественного. Некоторые особенности характерны для картины рака почки, другие - для доброкачественных опухолей. Тем не менее, диагностика на основе одного только УЗИ не всегда возможна.

Во многих случаях есть показания для дополнительных визуализационных тестов. Чаще всего проводится компьютерная томография брюшной полости и таза. Помимо визуализации опухоли, это обследование позволяет более точно оценить стадию и степень неопластического заболевания.

Магнитно-резонансная томография выполняется несколько реже (дороже, меньше доступность). Это тест, который позволяет точно визуализировать мягкие ткани и, что типично для рака почки, венозную инфильтрацию.

При подозрении на рак высокой стадии и наличии отдаленных метастазов могут потребоваться дальнейшие тесты для поиска других участков опухоли. Чаще всего выполняются: сцинтиграфия костей и компьютерная томография груди и головы. Однако эти тесты не проводятся рутинно у каждого пациента, а только при наличии четких показаний для них.

Диагностика рака почки дополняется дополнительными лабораторными исследованиями. В первую очередь анализируются кровь и моча пациента. При раке почки могут происходить или не происходить изменения, такие как анемия, кровь в моче и повышение уровня кальция в крови (гиперкальциемия). Оценка функции почек также обычно выполняется путем измерения концентрации креатинина в крови (ее повышение может указывать на нарушение функции почек).

Окончательный диагноз рака почки ставится после гистопатологического (микроскопического) исследования опухолевой ткани. Если текущий диагностический процесс не позволяет точно определить характер обнаруженного поражения, врач может принять решение о проведении биопсии после консультации с пациентом. Это тест, заключающийся в взятии кусочка опухолевой ткани для исследования специальной иглой.

Однако биопсия проводится не во всех случаях рака почки. Иногда гистопатологическому исследованию подвергается только материал, полученный во время операции по удалению опухоли.

Рак почки - классификация

Правильное планирование лечения рака почки требует точного диагноза. Недостаточно просто диагностировать опухоль - необходимо точно знать ее тип, микроскопическое строение и стадию развития. Все эти параметры описаны с помощью специальных классификаций. Поэтому стоит выяснить, что означают термины в результатах диагностических тестов.

Первым важным параметром является гистологический подтип рака почки. Этот подтип сообщает нам, из каких клеток состоит рак. Оценка гистологического подтипа проводится во время гистопатологического исследования. Исходя из этого, выделяют следующие виды рака почки:

Светлоклеточная карцинома - это наиболее распространенный тип рака почки, на который приходится примерно 75% всех случаев. Светлоклеточная карцинома получила свое название от характерных раковых клеток, которые заполнены каплями жира, которые придают им яркий вид.
Папиллярный рак является вторым по распространенности типом рака почки, на который приходится примерно 15% всех случаев. Характерной особенностью папиллярного рака является склонность к одновременному образованию нескольких очагов (или появлению одновременно в обеих почках).
хромофобная карцинома - на нее приходится около 5% случаев рака почки. Отличительной чертой хромофобного рака является его низкий митотический индекс, что означает, что его клетки делятся очень медленно. Риск отдаленных метастазов при хромофобном раке ниже, чем при других типах рака почки.
другие, более редкие подтипы (включая рак канальцев, рак слизистой, смешанные виды рака) - вместе составляют оставшиеся 5% случаев рака почек.

Во время гистопатологического исследования оценивается не только тип клеток, составляющих данную опухоль. Обследование также направлено на выявление особенностей новообразования, которые могут иметь значение при планировании лечения и оценке прогноза пациента.

Оцениваются биологические и генетические параметры, чтобы помочь предсказать, какой тип терапии будет наиболее подходящим в данном случае.

Как и в случае других злокачественных новообразований, очень важной информацией при планировании лечения рака почки является стадия заболевания на момент постановки диагноза. Стадия оценивается с использованием классификации TNM (опухоль - лимфатические узлы - отдаленные метастазы: опухоль - узлы - метастазы). Классификация TNM для рака почки включает следующие обозначения:

особенность Т - размер первичной опухоли:

T1 - размер опухоли ≤ 7 см, ограничивается одной почкой;
Т2 - опухоль размером> 7 см, ограничивается одной почкой;
Т3 - опухоль, инфильтрирующая венозные сосуды или околопочечную жировую ткань; опухоль не достигает надпочечника и не пересекает почечную фасцию (оболочку, окружающую почку);
Т4 - опухоль, инфильтрирующая фасцию почек.

признак N - поражение лимфатических узлов:

N0 - метастазов в окружающие лимфатические узлы нет;
N1 - наличие метастазов в окружающих лимфатических узлах.

особенность М - наличие отдаленных метастазов (в другие органы):

М0 - отдаленных метастазов нет;
М1 - наличие отдаленных метастазов.

Например, если в результате гистопатологического исследования опухоли мы видим отметку T2N0M0, это означает, что размер опухоли превышает 7 см, опухоль не превышает фасцию почек, нет метастазов в близлежащих лимфатических узлах или в отдаленных органах.

На основании признаков TNM стадия рака почки определяется по четырехуровневой шкале (I-IV).

I этап: T1N0M0
II этап: T2N0M0
Этап III: T3N0M0, T1N1M0, T2N1MO или T3N1M0
Стадия IV: T4N0M0, T4N1M0 или признак M1 (независимо от признаков T и N).

Вышеупомянутые этапы развития имеют решающее значение для оценки прогноза конкретного пациента.

Читайте также: Классификация новообразований.

Рак почки - лечение

Самым важным методом лечения рака почки является хирургическое удаление опухоли. Тип и объем операции зависят от стадии опухоли и общего состояния здоровья пациента. В большинстве случаев для удаления опухоли почки требуется нефрэктомия, то есть иссечение почки. В некоторых ситуациях возможно проведение так называемого щадящая нефрэктомия.

Это процедура, заключающаяся в удалении опухоли и части почки с сохранением определенного количества активной паренхимы прооперированной почки. Консервативная нефрэктомия применяется в первую очередь при небольших опухолях. Показанием к такой операции также является нарушение функции второй почки, в результате чего необходимо максимально экономить объем прооперированной почки.

Гораздо более крупная хирургическая процедура - это так называемая радикальная нефрэктомия. Помимо удаления неопластической опухоли вместе с почкой, радикальная нефрэктомия также исключает другие опухолевые ткани.

Они могут включать близлежащие лимфатические узлы, фасцию, окружающую почку, жировую ткань или надпочечники, прилегающие к почке. Как консервативная, так и радикальная нефрэктомия может выполняться из двух доступов: так называемого лапаротомия или лапароскопия.

Лапаротомия - это классическое вскрытие брюшной стенки. Лапароскопия - это метод менее инвазивного проведения процедуры с использованием камеры и специальных инструментов, вводимых в брюшную полость. Выбор выполняемой процедуры зависит от местоположения и размера опухоли, анатомических условий и предпочтений команды, выполняющей процедуру.

Планирование операции по удалению опухоли почки требует тщательного анализа состояния здоровья пациента. Бывают ситуации, когда такая большая операция может быть слишком рискованной для пациента.

В таких случаях используются менее инвазивные методы, включая криоабляцию и чрескожную абляцию с помощью радиоволн. Цель этих процедур - разрушить ткань опухоли с помощью физических факторов (низкой температуры или радиоволн). При лечении очень маленьких опухолей почек также используются малоинвазивные методы лечения.

Для лечения запущенных случаев рака почки (наличие отдаленных метастазов) так называемые таргетная терапия. Препараты, применяемые в этом виде терапии, относятся к группе так называемых ингибиторы ангиогенеза. Это вещества, которые блокируют образование новых кровеносных сосудов внутри опухоли.

Рак, который не может образовывать кровеносные сосуды, не получает достаточного количества питательных веществ, что останавливает его рост. Возмещаемые в Польше препараты из группы ингибиторов ангиогенеза - это сунитиниб и пазопаниб.

Пример препарата, применяемого в терапии так называемого Вторая линия лечения - это эверолимус, который подавляет как васкуляризацию опухоли, так и деление неопластических клеток. Также стоит отметить, что классическая химиотерапия неэффективна в подавляющем большинстве случаев рака почки.

Рак почки - прогноз

Прогноз рака почки зависит от гистологической структуры опухоли и стадии заболевания на момент постановки диагноза. Пятилетняя выживаемость используется для оценки прогноза в онкологии. Это процент пациентов, живущих не менее 5 лет с момента постановки диагноза рака.

В случае рака почки этот процент достигает 90% для опухолей стадии I, около 80% для опухолей стадии II и 60% для опухолей стадии III. Прогноз также улучшился в последние годы для наиболее запущенной стадии рака почки IV стадии благодаря внедрению новых таргетных методов лечения.