Пренатальная хирургия - относительно молодая область медицины. Его цель - оперировать плод внутри матки беременной. Такое лечение спасает ему жизнь или дает шанс избежать тяжелой инвалидности после рождения. Существует лишь несколько типов заболеваний и врожденных дефектов, которые можно лечить с помощью методов пренатальной хирургии. Выбор этого метода лечения требует баланса между потенциальной пользой для плода и риском возникновения осложнений. Как проводится внутриматочная операция? В каких случаях они показаны? Какие есть осложнения?
Пренатальная хирургия, или хирургия плода, - относительно молодой раздел медицины. Первые дородовые операции были выполнены на плодах животных. Они позволили первоначально разработать хирургические методы, которые затем использовались при лечении плодов человека.
Первую успешную внутриматочную операцию провел доктор Майкл Харрисон в 1981 году в Калифорнии. Процедура заключалась в имплантации специального катетера (так называемого пузырно-амниотического шунта), обеспечивающего отток мочи у плода с врожденным гидронефрозом.
С тех пор интенсивно развивались и совершенствовались хирургические методы, позволяющие получать все лучшие и лучшие результаты при одновременном снижении риска осложнений.
Список заболеваний, при которых использование пренатальной хирургии связано с улучшением прогноза, также постепенно расширяется, по сравнению с началом лечения только после рождения ребенка.
Развитие фетальной хирургии идет рука об руку с постоянным совершенствованием методов пренатальной диагностики. Доступность более совершенных методов визуализации плода позволяет раннюю и точную диагностику заболеваний плода.
Развитие пренатальной диагностики позволяет постепенно вводить критерии для выделения тех случаев, когда внутриматочное вмешательство оказывается полезным.
Пренатальная хирургия: показания к лечению
В настоящее время большинство заболеваний плода диагностируют при дородовых обследованиях. Однако вы должны знать, что только некоторые из них можно и нужно лечить с помощью методов дородовой хирургии.
Внутриматочное вмешательство проводится только тогда, когда оно дает возможность получить лучший результат, чем проведение послеродовой терапии.
Итак, какие заболевания входят в критерии включения этого вида терапии?
- Мало воды
Слишком мало околоплодных вод указывает на одну из более простых процедур дородовой хирургии, так называемую настой амнио. Он заключается в проколе амниотической полости специальной иглой и введении соответствующего количества замещающей околоплодной жидкости.
Таким относительно простым способом можно предотвратить серьезные последствия олигогидрамниона, которые включают, например, легочная гипоплазия (недоразвитие).
Эта процедура является лишь своего рода симптоматическим лечением, однако позволяет продлить беременность и увеличивает шансы на правильное развитие плода.
- Дефекты нервной трубки
Одним из наиболее распространенных дефектов пренатальной хирургии является менингеальная грыжа, являющаяся следствием расщелины позвоночника. Это состояние не закрывает позвоночник, оставляя спинной мозг открытым для околоплодных вод.
Последствия дефекта очень серьезные - они включают, среди прочего, гидроцефалия, параличи, расстройства нервной системы.
Закрытие расщелины выполняется как на открытой матке, так и с использованием эндоскопических методов (см. Раздел 3). Прогноз после операции зависит от локализации грыжи и степени поражения спинного мозга. Следует знать, что хотя такая операция снижает последствия развития дефекта, она не гарантирует полного выздоровления.
- Пороки сердца
Подавляющее большинство врожденных пороков сердца требуют хирургического вмешательства только после рождения ребенка. Исключения для пренатальной хирургии включают, но не ограничиваются ими, клапанные заболевания, такие как сильное сужение легочного или аортального клапана. Операция заключается в их расширении с помощью стентов - крошечных трубок, через которые проходит кровь.
- Дефекты мочевыделительной системы
Обструктивная уропатия - это состояние, при котором отток мочи блокируется. Это приводит к задержке мочи в почках (гидронефроз) и маловодию (потому что амниотическая жидкость образуется из мочи плода). Хирургическая процедура, включающая имплантацию пузырно-амниотического катетера, позволяет моче стекать и предотвращает повреждение почек.
- Врожденный кистозный аденоматоз легких
Этот дефект со сложным названием - образование в легких больших кист, сдавливающих нормальную паренхиму и тормозящих их физиологическое развитие. Внутриутробное лечение предполагает имплантацию катетера (аналогично предыдущему разделу), позволяющего отток содержимого кисты в амниотическую полость. Затем легкое получает дополнительное пространство, расширяется и может продолжать развиваться.
- Диафрагмальная грыжа
Развитие диафрагмальной грыжи приводит к смещению органов брюшной полости через отверстие в диафрагме к груди. Возникает давление на сердце, структуры средостения и пространство, в котором должны развиваться легкие.
Пренатальное лечение этого дефекта включает размещение в трахее надутого баллона, который блокирует отток жидкости в легкие. Остановив его, легкие увеличиваются в объеме, имеют шанс «оттолкнуть» органы брюшной полости и имеют больше шансов на правильное развитие.
- Опухоли
Операции по удалению пренатальной опухоли проводят, когда они угрожают нормальному течению беременности или жизни плода. Это относительно редкая ситуация.
Наиболее часто оперируемые опухоли - тератомы крестца. Их характерная особенность - обильная васкуляризация. Большое количество крови, закачиваемой в сосуды опухоли, создает дополнительную нагрузку на сердце плода и в крайних случаях может привести к недостаточности кровообращения. В таких случаях требуется хирургическое удаление опухоли.
- Синдром амниотической повязки
Синдром амниотической повязки представляет собой риск серьезной деформации и даже ампутации конечностей или их дистальных фрагментов. Здесь фрагменты амниотической мембраны обвивают части плода. Методы пренатальной хирургии позволяют разрезать и удалять повязки, позволяя плоду развиваться должным образом.
- Внутриматочные переливания крови
Переливание крови к пуповине плода было одной из первых пренатальных процедур. Основным показанием к внутриматочной трансфузии была гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная серологическим конфликтом.
Доступные в настоящее время диагностика и профилактика серологического конфликта позволили снизить частоту внутриматочных переливаний крови. Однако они по-прежнему остаются эффективным средством лечения неонатальной анемии.
- Команда Steal
При перечислении показаний для пренатальной хирургии следует также упомянуть патологию беременностей двойней, называемую синдромом трансфузии от близнецов к близнецам (TTTS).
Это заболевание развивается при одноклеточной беременности и заключается в нарушении плацентарного кровообращения. Результат - чрезмерная утечка крови к одному из плодов.
Плод-реципиент получает большой объем крови, что создает риск развития многоводия и недостаточности кровообращения. У «донорского» плода слишком мало крови.
Использование лазерной коагуляции (закрытия) сосудистых соединений дает шанс вылечить оба плода примерно в 60% случаев и хотя бы один из них более чем в 80%.
Пренатальная хирургия - курс и методики лечения
В области пренатальной хирургии существует несколько методик проведения процедур. Для каждого из них характерен разный спектр применения и разный риск послеоперационных осложнений.
В настоящее время наблюдается тенденция к отказу от обширных хирургических процедур и усилению внимания к методам фетоскопической и малоинвазивной хирургии. Основные процедуры хирургии плода включают:
- Операции на открытой матке
Первые дородовые операции проводились после лапаро- и гистеротомии (рассечение кожных покровов живота и матки) беременной.
После доступа к плоду была проведена процедура, затем восполнены недостающие околоплодные воды, матка ушита, брюшная стенка ушита. Это была обширная операция с риском нескольких серьезных осложнений. В настоящее время этот вид процедур выполняется все реже и постепенно заменяется менее инвазивными методами.
К основным проблемам, связанным с этим типом операции, можно отнести значительное повышение риска преждевременных родов и необходимость выполнения кесарева сечения (как во время послеродовых, так и всех последующих). Операции, требующие гистеротомии, чаще всего выполняются между 20 и 30 неделями беременности.
- Фетоскопическая хирургия
Учитывая масштабы и риск осложнений открытых маточных вмешательств, требовались новые, менее инвазивные хирургические методы.
Развитие технологий позволило разработать методы фетоскопической хирургии, то есть эндоскопической хирургии плода. Они позволяют проводить процедуры с помощью специальных воронок, вставляемых в брюшную полость матери.
Плод визуализируется комбинацией изображений с камер, установленных на конце зеркала, и дополнительных изображений, полученных с помощью ультразвукового аппарата.
Фетоскопическая операция связана с более низким риском преждевременных родов и периоперационной инфекции.
Это также позволяет беременной быстрее выздороветь.
Этот метод требует присутствия квалифицированного персонала.
Также следует знать, что не все дефекты можно исправить эндоскопически. В настоящее время одним из наиболее распространенных применений фетоскопической хирургии являются плацентарные нарушения кровообращения (например, синдром кражи - см. Пункт 2).
- Игольные техники
Наименее инвазивными процедурами являются вмешательства, выполняемые с помощью иглы под постоянным контролем визуализирующих тестов (обычно ультразвуковых). Этот метод используется, среди прочего. для сбора или введения околоплодных вод (амниоцентез / амниоцентез) и для внутриматочных переливаний крови.
Пренатальная хирургия - что дальше?
Пренатальная хирургия - единственное вмешательство, которое позволяет полностью вылечить плод лишь в нескольких случаях. Намного чаще внутриматочная операция является первым из многих этапов лечения.
Основная цель пренатальных процедур - обеспечить возможность родов и подготовить плод к дальнейшим этапам терапии.
Хорошим примером являются дефекты мочевыделительной системы, при которых пренатальная имплантация пузырно-амниотического катетера является временным решением, позволяющим правильное развитие почек и предотвращающим необратимые осложнения.
Окончательная коррекция анатомического дефекта, являющегося причиной нарушения оттока мочи, производится после рождения ребенка.
Пренатальная хирургия - преимущества vs. рисковать
Показания к дородовой хирургии, перечисленные в пункте 2, предполагают широкий спектр его применения при различных типах врожденных заболеваний. Однако вы должны знать, что только некоторые из случаев дефекты можно оперировать внутриматочно.
Решение о прохождении такой процедуры принимает группа специалистов (гинеколог-акушер, неонатолог, генетик, анестезиолог) при тесной консультации с матерью ребенка.
Безопасность и охрана здоровья беременной женщины всегда в приоритете. Необходимо тщательно проанализировать риск возможных осложнений как при текущей, так и при будущей беременности.
Особой проблемой является также внедрение методик пренатальной хирургии при ювенильных дефектах, где определение допустимого предела риска может оказаться очень сложным решением.
Будущее пренатальной хирургии
Прогрессивное развитие пренатальной хирургии вызывает вопросы о будущем и направлениях его развития. Будут ли делать операции на плодах в какой-нибудь польской клинике? Каковы шансы, что все больше и больше состояний и врожденных дефектов будут соответствовать критериям такого лечения?
Аппаратный и технологический прогресс идет очень быстро. Однако для того, чтобы использовать этот потенциал в полной мере, необходимы соответствующие финансовые затраты и постоянное повышение квалификации медицинского персонала. Также необходимы качественные клинические испытания, определяющие стандарты использования пренатальной хирургии при определенных группах заболеваний.
Несмотря на технический прогресс, принятие решения о хирургическом дородовом лечении требует большой осторожности и осмотрительности. Все еще ведется поиск способов избежать наиболее частого осложнения этих процедур - преждевременных родов.
До тех пор, пока не будут разработаны полностью эффективные методы его предотвращения, использование пренатальной хирургии останется (за некоторыми исключениями) ограниченным лечением летальных дефектов.
Наибольшие перспективы развития видны в минимально инвазивных методах, ограничивающих риск осложнений как у матери, так и у плода.
Библиография:
- Хирургия человеческого плода: будущее, Алан В. Флейк, журнал физиологии, том 547, февраль 2003 г., страницы 45-51
- Достижения в хирургии плода, Д. А. Л. Педрейра, Эйнштейн (Сан-Паулу), т. 14, № 1, Сан-Паулу, январь / март. 2016 г.
- «Пренатальная терапия - современные возможности» Кшиштоф Прейс, https://podyawodie.pl
- Внутриутробная хирургия - современное состояние - часть II, Петр Войчицкий, Петр Дроздовски, Каролина Войцицка, Med Sci Monit, 2011; 17 (12): RA262-270
Прочитать больше статей этого автора
