Варфин

1 таблетка содержит 3 мг или 5 мг варфарина натрия. Таблетки содержат лактозу.

Действие

Антикоагулянтный препарат. Он действует как антикоагулянт, конкурентно блокируя восстановление витамина К и его 2,3-эпоксида до витамина KH2. Витамин KH2 необходим для карбоксилирования некоторых витамин K-зависимых белков свертывания (факторов VII, IX и X протромбинового комплекса) гамма-глутаминовой кислотой и достижения коагуляционной активности. Это также влияет на протеин C и его кофактор протеин S, естественные витамин K-зависимые ингибиторы свертывания крови. Ингибируя превращение витамина К, препарат заставляет печень производить и выводить частично карбоксилированные и декарбоксилированные белки свертывания крови. Варфарин существует в виде двух изомеров: S-варфарин в 5 раз сильнее R-варфарина. Варфарин быстро и полностью всасывается. На 98-99% связывается с белками плазмы. R-варфарин метаболизируется, например, CYP1A2, CYP3A4 и карбонилредуктаза, тогда как S-варфарин почти полностью метаболизируется полиморфным ферментом CYP2C9. T0,5 R-варфарин составляет 37–89 часов, а в случае S-варфарина - 21–43 часа. 90% пероральной дозы выводится с мочой, в основном в виде метаболитов. После прекращения лечения варфарином уровень протромбина нормализуется примерно через 4-5 дней.

Дозировка

Устно. Целевой диапазон значений МНО при пероральных антикоагулянтах для профилактики тромбоэмболических осложнений после протезирования клапана составляет 2,5–3,5, при других показаниях - 2,0–3,0. Взрослые люди. У пациентов с нормальной массой тела и спонтанным МНО 1,2, или у пациентов с заболеванием или получающих лекарства, влияющие на эффективность, рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг варфарина (*) в течение 2 дней подряд; Лечение продолжают, как описано ниже, на основании результата INR на 3-й день лечения. День 1-2: 10 мг / день или 5 мг / день (*). День 3 - 4,0 индийской рупии: один выходной. День 4-6 - МНО 4,5: два дня перерыва, затем 1,5 мг / день. С 7-го дня терапии - МНО 1,1–1,4: еженедельную дозу варфарина увеличить на 20%; МНО 1,5–1,9: увеличить недельную дозу варфарина на 10%; МНО 2,0–3,0: поддерживающая доза; МНО 3,1-4,5: снизить недельную дозу на 10%; МНО> 4,5: более низкие дозы до определения МНО. Определение МНО выполняется ежедневно до получения стабильного целевого значения, обычно через 5-6 дней после начала приема. Интервалы между последовательными определениями МНО затем увеличиваются еженедельно, в конечном итоге достигая 4-недельных интервалов. Если есть большие колебания значений МНО или если у пациента имеется заболевание печени или нарушения, влияющие на всасывание витамина К, интервалы между последующими измерениями должны быть менее 4 недель. Добавление новых или прекращение приема существующих препаратов требует более частого мониторинга МНО. При длительной терапии еженедельные дозы варфарина корректируются в соответствии с указаниями, изложенными выше. Если доза требует корректировки, следующее определение МНО должно быть выполнено через 1-2 недели после внесения изменения. По истечении этого периода интервалы между измерениями можно увеличить до запланированных 4 недель. Дети. Лечение варфарином не рекомендуется новорожденным из-за риска сопутствующей недостаточности витамина К. День 1 - МНО 1,0–1,3: нагрузочная доза 0,2 мг / кг. День 2-4 (период насыщения) - МНО 1,1-1,3: повторная ударная доза; МНО 1,4–3,0: 50% от ударной дозы; МНО 3,1–3,5: 25% от ударной дозы; МНО> 3,5: удерживать до МНО Поддерживающее лечение - МНО 1,1–1,4: увеличить еженедельную дозу варфарина на 20%; МНО 1,5–1,9: увеличить недельную дозу варфарина на 10%; МНО 2,0–3,0: поддерживающая доза; МНО 3,1-3,5: снизить недельную дозу на 10%; МНО> 3,5: удерживать до МНО Плановое хирургическое лечение: определить МНО за неделю до плановой операции. Прекратите прием варфарина за 1-5 дней до операции; если у вас высокий риск тромбоза, назначьте подкожную профилактическую терапию низкомолекулярным гепарином. Прекратите прием варфарина перед операцией: через 5 дней, если МНО> 4,0; 3 дня при 3,0–4,0 INR; 2 дня при 2,0–3,0 INR. Определите МНО вечером перед процедурой и введите 0,5–1 мг витамина перорально или внутривенно. K, если INR> 1,8. Рассмотрите необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического лечения низкомолекулярным гепарином в день операции. Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции параллельно с повторно введенным варфарином.Продолжайте принимать обычную поддерживающую дозу варфарина вечером того же дня после небольшой операции; после серьезного хирургического вмешательства варфарин назначают со дня начала энтерального питания. Особые группы пациентов. Пациентам пожилого возраста требуются более низкие дозы, чем пациентам более молодого возраста (взрослым). Пациентам с почечной недостаточностью могут потребоваться более низкие или более высокие дозы варфарина в зависимости от их основного заболевания. Пациентам с нарушением функции печени могут потребоваться более низкие дозы варфарина. Нарушение функции печени может усиливать действие варфарина, подавляя синтез факторов свертывания крови и снижая метаболизм варфарина. Внимание. Таблетки можно разделить на равные дозы.

Показания

Лечение и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Вторичная профилактика инфаркта миокарда и профилактика тромбоэмболических осложнений (периферический инсульт или эмболия) после инфаркта миокарда. Профилактика тромбоэмболических осложнений (инсульт или эмболия периферического кровообращения) у пациентов с фибрилляцией предсердий, патологией клапана или после протезирования клапанов сердца.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к варфарину или любому из вспомогательных веществ. Склонность к кровотечениям (болезнь фон Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, дисфункция тромбоцитов). Тяжелая печеночная недостаточность и цирроз. Нелеченное или неконтролируемое высокое кровяное давление. Недавнее внутричерепное кровотечение. Состояния, предрасполагающие к внутричерепному кровотечению, например аневризмы артерий головного мозга. Склонность часто падать из-за неврологического состояния или другого нарушения здоровья. Хирургические процедуры в области u.u.n. или глаз. Состояния, предрасполагающие к кровотечению из желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей, например, осложнения желудочно-кишечного кровотечения, дивертикулит или онкологические заболевания в анамнезе. Инфекционный эндокардит или выпот в перикард. Деменция, психоз, алкоголизм и другие состояния, при которых соблюдение пациентом режима лечения может быть неудовлетворительным и при которых нельзя безопасно проводить антикоагулянтную терапию. Одновременное употребление зверобоя (Hypericum perforatum). I триместр и последние 4 недели беременности.

Меры предосторожности

Если требуется быстрый антикоагулянтный эффект, следует начать лечение гепарином; Затем лечение гепарином продолжают с начала лечения варфарином в течение 5-7 дней до тех пор, пока не будет достигнуто МНО, поддерживающее целевые значения в течение как минимум 2 дней. У пациентов с врожденной недостаточностью протеина C или протеина S первым делом следует использовать гепарин, чтобы избежать некроза кумарина; при этом начальные дозы варфарина не должны превышать 5 мг; Лечение гепарином следует продолжать в течение 5-7 дней, как описано выше. С особой осторожностью следует применять препарат у пожилых пациентов (метаболизм варфарина в печени, а также выработка факторов свертывания крови у пожилых людей замедляются, что легко может привести к чрезмерному терапевтическому эффекту варфарина). Гипертиреоз, лихорадка, декомпенсированная недостаточность кровообращения и печеночная недостаточность могут усиливать действие варфарина. Эффект может быть меньше при гипотиреозе. При почечной недостаточности и нефротическом синдроме свободная фракция варфарина в крови увеличивается, что, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может привести к снижению или усилению действия варфарина. Во всем вышеперечисленном В этих случаях следует тщательно контролировать клинический статус пациента и МНО. Кальцифилаксия - это редкий синдром кальцификации сосудов с некрозом кожи, связанный с высокой смертностью. Это состояние в основном наблюдается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на диализе, или у пациентов с известными факторами риска, такими как дефицит протеина C или S, гиперфосфатемия, гиперкальциемия или гипоальбуминемия. Редко сообщалось о случаях кальцифилаксии у пациентов, принимавших варфарин, также без признаков почечной недостаточности. Если диагностирована кальцифилаксия, следует начать соответствующее лечение и рассмотреть вопрос о прекращении приема варфарина. Удаление зуба обычно выполняется при INR 2–2,2; при других хирургических процедурах следует соблюдать осторожность и довести МНО до соответствующего значения для процедуры. Следует избегать резких изменений в пищевых привычках во время лечения, поскольку содержание витамина К в пище может помешать лечению варфарином (факторы, которые могут повлиять на лечение, включают: переход на вегетарианскую диету, очень ограничительную диету, депрессию, рвоту, диарею, жирную диарею или нарушение всасывания из-за других заболеваний. причины). Если во время терапии варфарином возникает кровотечение, следует подозревать местные причины, независимо от текущего значения МНО. Опубликованы единичные данные о возникновении устойчивости к варфарину (крайне редко); этим пациентам требуется 5-20-кратная доза для получения терапевтического ответа. Если пациент плохо реагирует на варфарин, следует исключить другие более вероятные причины: несоблюдение пациентом режима приема лекарств или пищевых продуктов, а также лабораторные ошибки. Ответная реакция и требования к дозировке варфарина зависят, среди прочего, от от генетической изменчивости генов CYP2C9 и VKORC1; в зависимости от генотипа пациента может потребоваться корректировка дозы; слабые метаболизаторы (CYP2C9) требуют более низкой начальной и поддерживающей дозы. При одновременном применении варфарина с другими лекарственными средствами, растительными препаратами или биологически активными добавками существует высокий риск лекарственного взаимодействия, поэтому рекомендуется усиленный мониторинг терапевтического ответа на варфарин при назначении или прекращении приема других препаратов во время терапии варфарином. Из-за содержания лактозы препарат не следует применять пациентам с наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью Лаппа или мальабсорбцией глюкозо-галактозы.

Нежелательная активность

Часто: кровотечение, тошнота, рвота, диарея. Редко: кумариновый некролиз эпидермиса, синдром пурпурного пальца стопы (варфарин следует отменить, кожные поражения обычно медленно исчезают). Очень редко: васкулит, кальцификация трахеи, преходящее повышение ферментов печени, холестатический гепатит, преходящая алопеция, сыпь, приапизм, аллергические реакции (обычно сыпь), холестериновая эмболия. Неизвестно: кальцифилаксия.

Беременность и период лактации

Варфарин проникает через плаценту; противопоказан в течение первого триместра беременности (отмечен риск тератогенности, фетального синдрома варфарина и пороков развития ЦНС) и в течение последних 4 недель беременности (повышенный риск кровотечения у матери и плода и повышенная смертность плода, особенно во время родов). По возможности следует избегать использования варфарина на протяжении всей беременности; при особых обстоятельствах такое лечение может рассмотреть врач-специалист. Варфарин не проникает в грудное молоко; можно использовать в период лактации.

Взаимодействия

Варфарин представляет собой смесь энантиомеров: R-варфарин в основном метаболизируется CYP1A2 и CYP3A4, а S-варфарин в основном метаболизируется CYP2C9. Субстраты или ингибиторы CYP1A2, CYP2C9 или CYP3A4 (например, амиодарон или метронидазол) могут увеличивать концентрацию варфарина в крови и МНО, увеличивая риск кровотечения; во время комбинированной терапии может потребоваться уменьшение дозы варфарина и усиление контроля; После прекращения комбинированной терапии уровень варфарина в крови упадет с риском развития субтерапевтических уровней. Индукторы CYP1A2, CYP2C9 или CYP3A4 (например, противоэпилептические или противотуберкулезные препараты) могут снижать концентрацию варфарина в крови и INR, снижая эффективность варфарина; может потребоваться увеличение дозы варфарина и усиление контроля во время комбинированной терапии; После прекращения сопутствующей терапии произойдет повышение уровня варфарина в крови с риском превышения терапевтического уровня (действие индукторов может сохраняться в течение нескольких недель после окончания лечения). Некоторые лекарства могут влиять на абсорбцию или энтерогепатическую циркуляцию варфарина, например холестирамин. Варфарин может быть вытеснен из связывания с белками плазмы, тем самым увеличивая свободную фракцию, что приводит к увеличению метаболизма и элиминации варфарина, что приводит к снижению его действия, если у пациента нет печеночной недостаточности. Лекарства, влияющие на тромбоциты и первичный гемостаз (например, ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, тиклопидин, дипиридамол и большинство НПВП), и высокие дозы пенициллинов могут вызывать фармакодинамическое взаимодействие и предрасполагать пациента к тяжелым кровотечениям. Анаболические стероиды, азапропазон, эритромицин и некоторые цефалоспорины подавляют прямое витамин К-зависимое производство факторов свертывания крови и усиливают действие варфарина. Высокое потребление витамина К с пищей ограничивает действие варфарина. Подавляет всасывание витамина К, в том числе из-за диареи может усилить действие варфарина. Пациенты с недостаточным питанием витамином К зависят от витамина К2, вырабатываемого бактериями в кишечнике; У этих пациентов многие антибиотики могут снижать выработку витамина K2, что приводит к усилению эффекта варфарина. Употребление большого количества алкоголя у пациентов с печеночной недостаточностью усиливает действие варфарина. Хинин в тонизирующих напитках также может усиливать действие варфарина. Клюквенный сок и другие продукты из клюквы могут усилить действие варфарина, поэтому избегайте употребления этих продуктов при использовании варфарина. Если пациенту требуется периодическая анальгетическая терапия во время лечения варфарином, рекомендуются парацетамол или опиоиды. Препараты, усиливающие действие варфарина: НПВП, антикоагулянты, декстропропоксифен, парацетамол (эффект проявляется через 1-2 недели непрерывного применения), трамадол, амиодарон, пропафенон, хинидин, амоксициллин, азитромицин, цефалексин, цефурметазол, цефурметазол, цефурметазол, цефурметазол , хлорамфеникол, ципрофлоксацин, кларитромицин, клиндамицин, доксициклин, эритромицин, гатифлоксацин, грепафлоксацин, изониазид, latamoksef, левофлоксацин, метронидазол, моксифлоксацин, налидиксовой кислоты, норфлоксацин, офлоксацин, рокситромицин, сульфафуразол, sulfametyzol, сульфаметоксазол-триметоприм, сульфафеназол, тетрациклин, флуконазол, итраконазол, кетоконазол, миконазол (также гель для перорального применения), аллопуринол, сульфинпиразон, капецитабин, циклофосфамид, этопозид, фторурацил, флутамид, ифосфамид, лефлуномид, месна, метотрексат, сулофентиабоин, тэксимэпоифенур, тампоифенур , безафибрат, клофибрат, фенофибрат, флувастатин, гемфиброзил, ловастатин, симвастатин, витамин A, витамин E, карбоксуридин, хлоралгидрат, кодеин, дисульфирам, этакриновая кислота, флувоксамин, вакцина против гриппа, альфа- и бета-интерферон, фенитоин, прогуанил, хинин, (анаболические и андрогенные гормоны) стероиды щитовидная железа, троглитазон, вальпроевая кислота, зафирлукаст, травяные препараты, содержащие гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium sativum), дягиль (Angelica sinensis, содержит кумарины), папайю (Carica papaya) или шалфей (Salvia miltiorrhiza, снижает элиминацию варфарина). Имеются сообщения о том, что носкапин, как и глюкозамин, независимо от того, вводится ли он с хондроитинсульфатом или нет, может повышать МНО у пациентов, получающих варфарин. Лекарственные средства, которые уменьшают эффекты варфарина: клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин, Nafcillin, рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, примидон, azatropine, циклоспорин, меркаптопурин, митотан, барбитураты, хлордиазепоксид, хлордиазепоксид, chlordalaortimidesin, chiralmethalidone, aminirolortimulphine, aminirortimulidone, aminopyrimidone, aminopyrimidesin, , витамин С, растительные препараты, содержащие женьшень (Panax spp.), зверобой (Hypericum perforatum) - травяные препараты, содержащие зверобой, не следует сочетать с варфарином; эффект индукции ферментов может сохраняться до 2 недель после прекращения лечения зверобоем; Если вы уже принимаете зверобой, проверьте свое МНО и прекратите прием зверобоя, внимательно следите за своим МНО, так как оно может увеличиться при прекращении приема зверобоя, и может потребоваться корректировка дозы варфарина. Потребление продуктов, содержащих витамин К, во время лечения варфарином должно быть как можно более равномерным. Самыми обильными источниками витамина К являются зеленые овощи и листья, такие как: листья амаранта, авокадо, брокколи, брюссельская капуста, капуста, масло канолы, лист черноплодной рябины, чеснок, кориандр, кожура огурца (но не очищенный огурец), эндивий (цикорий), листья савойской капусты, киви, листья салата, листья мяты, семена горчицы, оливковое масло, петрушка, горох, фисташковые орехи, фиолетовые водоросли, листья шпината, молодой лук, соевые бобы, соевое масло, чайные листья (но не чай ), репы или кресс-салата. Курение может увеличить клиренс варфарина, и курильщикам может потребоваться немного более высокая доза, чем некурящим; с другой стороны, отказ от курения может усилить действие варфарина - тщательный мониторинг МНО во время отказа от курения является обязательным условием. Варфарин может усиливать действие пероральных противодиабетических препаратов, называемых сульфонилмочевиной.

Цена

Варфин, цена 100% 28,44 зл.

Препарат содержит вещество: Варфарин.