Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) - это очень редкая гемолитическая анемия, вызванная нарушением структуры эритроцитов. Заболевание имеет несколько характерных симптомов, но диагностировать его всегда очень сложно. Стоит выяснить, когда заподозрить пароксизмальную ночную гемоглобинурию и какие опасные для жизни осложнения может иметь это заболевание.
Оглавление
- Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии
- Последствия пароксизмальной ночной гемоглобинурии
- У кого заподозрить ночную пароксизмальную гемоглобинурию?
- Исследования пароксизмальной ночной гемоглобинурии и ее осложнений
- Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) относится к группе состояний, называемых гемолитической анемией. Это приобретенное заболевание, обычно возникающее у молодых людей в возрасте около 30 лет. Это очень редкое заболевание, его симптомы и осложнения могут возникать при многих других состояниях, поэтому диагностика очень сложна.
Это разнообразная большая группа заболеваний, при которых красные кровяные тельца - эритроциты - разрушаются и расщепляются слишком быстро, обычно процесс настолько интенсивен, что возникает дефицит - анемия.
Характерным для ПНГ является появление симптомов после триггерного фактора, которые могут быть трудно воспринимаемыми, например, сон или инфекция. Симптомы в основном включают слабость, желтуху, а осложнения включают тромбоз, обычно в атипичной локализации.
Гемолитическая анемия может быть врожденной или приобретенной, а причиной разрушения является аномалия клеток крови или внеклеточных факторов, независимо от того, зависит ли она от иммунной системы или нет.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к группе приобретенных неиммунных гемолитических анемий, и причиной их является аномальная структура клеточной мембраны, а точнее, белков мембраны эритроцитов.
Повреждение эритроцитов происходит во время активации системы комплемента, которая является одним из неспецифических иммунных механизмов, отвечающих за инактивацию и уничтожение патогенов, а также за поддержку их фагоцитоза, то есть абсорбции.
К сожалению, в момент активации комплемент действует на все клетки, и, если они здоровы, у них есть системы для защиты от его воздействия. Напротив, поврежденные эритроциты не имеют эффективной защиты, и из-за активности комплемента происходит цитолиз, то есть разрушение клеток крови.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия является рецидивирующей, потому что у людей с нормальными условиями процесс образования, метаболизма и производства клеток крови является стабильным и сбалансированным, к сожалению, это хрупкое равновесие время от времени нарушается, что приводит к возникновению приступа гемолиза.
Следует помнить, что это заболевание может приводить ко многим хроническим заболеваниям и опасным для жизни состояниям, включая синдром Будды-Киари, почечную недостаточность и тромбоз вен головного мозга. Первоначальная диагностика может быть выполнена с помощью основных лабораторных тестов, но они никогда не позволяют поставить диагноз, и для надежного диагноза необходимы очень специализированные тесты.
К сожалению, лечение сложно и редко бывает эффективным, выживаемость более 5 лет после постановки диагноза оценивается примерно в 35%, а смертность связана не с самим заболеванием, а с его осложнениями. Наиболее эффективным препаратом является экулизумаб, но из-за его тяжелых побочных эффектов, отсутствия ответа у некоторых пациентов и его высокой стоимости его доступность ограничена.
- Почему ночью случаются рецидивы и распад клеток крови?
Название болезни указывает на то, что клетки крови повреждаются и разрушаются ночью, во время сна, но это не единственный раз, когда это происходит.
Припадок также может быть вызван инфекцией, стрессом, физическими упражнениями, некоторыми лекарствами и даже беременностью. Все эти ситуации по-разному приводят к снижению pH крови, в случае сна дыхание часто замедляется, а иногда и апноэ, что, в свою очередь, приводит к задержке углекислого газа в организме, что снижает pH.
Это когда эритроциты становятся более восприимчивыми к повреждению комплемента, и процесс распада усиливается. В результате из поврежденных клеток крови высвобождается гемоглобин.Если его количество достаточно велико, и метаболизм в печени недостаточно эффективен для его расщепления, гемоглобин выводится в неизмененном виде через почки с мочой. Это имеет множество последствий, как описано ниже.
Выделяют 3 типа пароксизмальной ночной гемоглобинурии, которые различают путем измерения активности холинэстеразы (фермента, присутствующего в плазме).
Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Бывает, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия протекает бессимптомно, особенно когда гемолиз слабый и продолжается много лет, так что можно долго болеть, не подозревая об этом.
Симптомы начинают становиться заметными, когда уровень гемоглобина падает ниже определенного уровня (обычно 8 г / дл) или когда анемия развивается очень быстро.
Кроме того, есть симптомы, общие для многих типов анемии: слабость и утомляемость, которые часто мешают нормальному функционированию, помимо неспособности сосредоточиться, головные боли, головокружение, а иногда и одышка.
Один из основных и наиболее очевидных симптомов - желтуха. Это происходит из-за повышенного разрушения эритроцитов и является показателем недостаточной утилизации продуктов их распада. Кроме того, медицинский осмотр часто показывает учащенное сердцебиение (тахикардию), а также увеличение печени и селезенки.
Диагноз описанных выше симптомов вызывает подозрение на анемию, но требует лабораторного подтверждения.
С другой стороны, определенная группа симптомов характерна для пароксизмальной ночной гемоглобинурии и облегчает диагностику этого заболевания. К ним относятся:
- потемнение мочи прошло утром
- иногда также лейкопения и тромбоцитопения при лабораторных исследованиях (уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов соответственно).
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия также проявляется нарушением функции гладких мышц, что вызывает боли в животе, дисфагию и эректильную дисфункцию. К сожалению, это заболевание связано с множеством осложнений.
Последствия пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Осложнениями пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются гемолитический и апластический кризы, которые характеризуются внезапным обострением заболевания, вызванным распадом клеток крови.
Они присоединяются к упомянутым выше симптомам
- высокая температура
- озноб
- нередко потеря сознания
- а продукты распада клеток крови могут повредить почки, вызывая острую почечную недостаточность.
По этой причине у больных людей также выше вероятность развития хронического заболевания почек, потому что каждый раз, когда человек выделяет темную мочу, их почки подвергаются разрушающему воздействию гемоглобина.
Еще одно очень опасное осложнение ПНГ - апластическая анемия, приводящая к панцитопении, то есть дефициту не только эритроцитов, но также лейкоцитов и тромбоцитов.
Этот процесс происходит, когда в этих кровяных тельцах также происходит такое же повреждение мембраны, как и в красных кровяных тельцах, дефицит белых кровяных телец приводит к предрасположенности к инфекции и тяжелой инфекции, а тромбоциты - к склонности к кровотечению и трудностям в остановке кровотечения.
Еще одно опасное осложнение пароксизмальной ночной гемоглобинурии - это склонность к образованию тромбов и эмболий, которые возникают в менее типичных местах: в венах печени (так называемый синдром Будды-Киари), венах головного мозга, воротной вене, мезентериальной вене и кожных венах.
Эти сгустки приводят к повреждению печени, застою крови в головном мозге и некрозу кожи соответственно. ПНГ редко способствует развитию типичной венозной тромбоэмболии - венозного тромбоза нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, что, однако, может быть опасным для жизни.
Типичным, но гораздо более серьезным является образование тромбов и закупорки артерий, что, в свою очередь, может привести к инсультам и сердечным приступам.
Менее опасное состояние - желчнокаменная болезнь. Обычно желчь содержит билирубин - вещество, вырабатываемое при расщеплении гемоглобина, содержащегося в красных кровяных тельцах. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии избыток ее метаболитов вызывает образование неестественно большого количества билирубина, что может привести к образованию камней желчного пузыря и, как следствие, желчной колике, а затем и воспалению мочевого пузыря.
Еще одним осложнением ПНГ является легочная гипертензия, которая характеризуется одышкой, непереносимостью физических упражнений, а причиной является повышение артериального давления в легочных артериях, иногда осложнение тромбоэмболии легочной артерии.
В ходе ПНГ также часто наблюдается дефицит фолиевой кислоты в результате повышенного спроса, связанного с интенсивным гемопоэзом.
Этот дефицит, в свою очередь, может усугубить анемию и ее симптомы, поскольку недостаток субстрата для производства эритроцитов ухудшает производственный процесс.
Вторичный гемосидероз, то есть накопление гемосидерина, являющегося носителем железа, в макрофагах и других клетках различных органов, включая печень, также может быть следствием пароксизмальной ночной гемоглобинурии, не влияя на функцию органа.
У кого заподозрить ночную пароксизмальную гемоглобинурию?
Считается, что детальную диагностику этого заболевания следует начинать у людей с:
• гемоглобинурия
• маркеры внутрисосудистого гемолиза (распад клеток крови в сосудах) - повышение ретикулоцитов и ЛДГ, снижение гаптоглобина
• тромбоэмболия, особенно в необычном месте
• трудности с глотанием и боли в животе
Исследования пароксизмальной ночной гемоглобинурии и ее осложнений
Основным лабораторным тестом при подозрении на пароксизмальную ночную гемоглобинурию является анализ периферической крови, который показывает снижение количества эритроцитов (эритроцитов) и гемоглобина (hgb).
Это так называемая нормоцитарная анемия нормохромная, т.е.эритроциты имеют правильный размер и цвет, но их слишком мало, к сожалению, это очень неспецифический результат, а значит, такое отклонение от нормы может встречаться при многих других заболеваниях. Как выражение интенсивного образования новых кровяных телец увеличивается количество ретикулоцитов - форм ювенильных эритроцитов.
Если при заболевании развиваются апластическая анемия и панцитопения, уровни лейкоцитов (WBC) и тромбоцитов (PLT) также падают.
Кроме того, часто повышается уровень ЛДГ или лактатдегидрогеназы, фермента, обнаруженного во всех клетках крови, который выделяется при повреждении клеток. С другой стороны, активность гаптоглобина снижается, что свидетельствует о способности белка захватывать свободный гемоглобин.
Гаптоглобин является переносчиком пигмента крови, при разрушении эритроцитов высвободившийся гемоглобин захватывается этим переносчиком - чем больше гемоглобин связывается с гаптоглобином, тем меньше его активность.
Также характерно повышение концентрации билирубина в крови, то есть компонента желчи, являющегося продуктом метаболизма гемоглобина.
Среди очень специализированных тестов проводится проточная цитометрия, при которой измеряется экспрессия белков, связанных с гликозилфосфатидилинозитолом (CD55 и CD 59), на гранулоцитах и эритроцитах, ее отсутствие указывает на чрезмерную чувствительность клеток к комплементу и подтверждает диагноз.
К другим специализированным тестам относятся: тест Хэма и тест на сахарозу, в которых клетки крови больных людей разрушаются в кислой и сахарозной средах соответственно.
В диагностике ПНГ полезен общий анализ мочи, как уже упоминалось выше, утренняя моча обычно темная, а анализ также показывает наличие гемоглобина.
В некоторых случаях также необходима биопсия костного мозга, чаще всего для исключения других, серьезных гематологических заболеваний.
Диагностика осложнений включает лабораторные и визуализирующие исследования: УЗИ брюшной полости необходимо для оценки наличия камней в желчном пузыре, ультразвуковая допплерография позволяет подтвердить подозрение на тромбоз нижних конечностей, а компьютерная томография - для подозрения на тромбоэмболию легочной артерии.
В случае двух последних также необходимо определить D-димеры сыворотки. Морфология периферической крови также позволяет выявить возможный дефицит фолиевой кислоты - в этом случае нарушается анализ крови, нет типичной нормоцитарной нормохромной анемии ПНГ, макроцитарной нормохромной анемии, что может сбивать с толку и затруднять диагностику.
Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии
Лечение сложное и обычно не очень эффективное. Прежде всего, контролируются наиболее назойливые симптомы и лечатся возможные осложнения заболевания, а также проводится профилактика их возникновения, например, антикоагулянты в случае образования тромбов, иногда их также применяют в профилактических целях.
Кроме того, фолиевая кислота используется в течение длительного времени, чтобы обеспечить субстрат для производства новых клеток крови и предотвратить развитие возможного дефицита. В случае дефицита также принимаются препараты железа. При очень тяжелой анемии необходимо переливать эритроциты.
Специфическим лечением является, прежде всего, экулизумаб, то есть моноклональные антитела, которые действуют иммунодепрессивно - блокируя систему комплемента, к сожалению, использование этого препарата имеет серьезные последствия - гораздо больший риск серьезных инфекций (особенно бактериальных - менингококковых).
- МЕНИНГОКОКИ: симптомы и лечение менингококковой инфекции
К сожалению, эффективное излечение возможно только после трансплантации костного мозга.
- Трансплантация костного мозга: показания, курс, осложнения
