Ревматология занимает третье место в рейтинге самых быстрорастущих областей медицины в Польше после онкологии и кардиологии. К сожалению, зачастую это не влияет на качество медицинского обслуживания. Обсуждаем проблемы врачей по уходу за больными ревматическими заболеваниями с проф. доктор хаб. мед. Петр Глушко.
Ревматология развивается - это сложно отрицать. Но приводит ли это к лучшему уходу за больными? Пациенты жалуются на трудности с доступом к специалистам и ограниченные возможности использования современного лечения. Какова наша ревматологическая реальность - поговорим с проф. доктор хаб. мед. Петр Глушко из Национального института гериатрии, ревматологии и реабилитации проф. Элеонора Райхер в Варшаве.
- Многолетние исследования в области иммунологии и молекулярной биологии открыли новые возможности для лечения ревматических заболеваний.
Проф. Петр Глушко: Это правда. За последние несколько лет был достигнут прогресс, и благодаря этому мы смогли лечить больных все более и более эффективно. Появились не только новые лекарства, но и новые, более совершенные методы диагностики ревматических заболеваний.
Более того, ревматические заболевания считаются большой социальной проблемой. И хотя мы все еще не можем их вылечить, мы знаем, как замедлить их прогресс. Мы также можем значительно улучшить качество жизни пациентов при условии, что пациент быстро получит эффективное и современное лечение.
К сожалению, доступ к такому лечению все еще ограничен из-за высокой стоимости лечения и ограничений по возмещению расходов.
- Но ревматологов тоже нет. Практикуют 1510 человек, 1/3 из которых - специалисты старше 60 лет.
На мой взгляд, проблема не в нехватке специалистов. В первую очередь это проблема договоров, заключаемых ревматологическими клиниками с Национальным фондом здравоохранения. Согласно картам медицинских потребностей, у нас в Польше около 700 ревматологических клиник для взрослых. Это не впечатляющая цифра, но гораздо важнее то, что врач средней клиники может сделать для пациента, какие анализы заказать и как направить диагноз. И возможности в этом плане невелики.
Не врач решает, будет ли он заказывать, например, 10 тестов, которые позволят быстро поставить диагноз, а договор и тип посещения, во время которого вы можете заказать только, например, 4 теста.
По правилам, установленным чиновниками, ревматологическая диагностика должна быть распределена во времени.
Прием к ревматологу часто приходится ждать полгода, а в некоторых регионах страны даже год, поэтому о правильно проведенной диагностике не может быть и речи. Скажу прямо - это не лечение, это вид, что мы помогаем больному.
В ревматологии, особенно при воспалительных заболеваниях суставов, необходима быстрая диагностика, потому что только тогда можно эффективно остановить развитие болезни. Пул тестов, которые должен назначить ревматолог, велик. Некоторые из них дорогие, но без преувеличения. Они не превышают наших бюджетных возможностей.
Но хуже всего то, что лица, принимающие решения, забывают, что ревматические заболевания, такие как кардиологические или онкологические заболевания, угрожают жизни, здоровью и, прежде всего, могут привести к инвалидности быстрее, чем другие заболевания.
- В отчете «Состояние ревматологической помощи в Польше», подготовленном в Университете Лазарского, показано, что ежегодно из-за ревматических заболеваний прибл. люди получают пенсию по инвалидности, а количество госпитализаций по этой причине составляет 18%.
Я думаю, это занижено. Согласно данным, предоставленным Институтом социального страхования, большинство больных листьев выпускаются из-за заболеваний опорно-двигательной системы.
Кроме того, не упоминаются прогулы, особенно презентизм, т.е.работа, несмотря на болезнь. Это ситуация, когда больной приходит на работу, но из-за своей широко известной инвалидности, то есть хронической боли, скованности суставов, депрессии и т. Д., Он не выполняет свои обязанности должным образом. Сотрудник на работе, но действует неэффективно и поэтому фактически убыточно.
Мы хотели бы, чтобы наши диагностические и лечебные процедуры, как при ревматических воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях, гарантировали максимально долгое поддержание спортивной формы, жизнь в определенном комфорте и не заставляли даже молодых людей выходить на пенсию по инвалидности.
- А сейчас это не так?
Принимая во внимание уровень медицинских знаний и доступность лекарств, мы можем обеспечить долгосрочное поддержание состояния, привести к ремиссии заболевания ... Но зачастую это не так, потому что система ревматологической помощи в нашей стране ограничивает это.
- Вы упомянули, что время ожидания приема к ревматологу составляет полгода или даже больше. Почему это происходит, если специалистов хватает для ухода за больными?
Это вопрос к Национальному фонду здоровья. Врач может принимать определенное количество пациентов в день - это один раз. Во-вторых, длинные очереди тесно связаны с суммой денег, которые выделяются на работу специализированных клиник. И третий вопрос - возможности самой клиники: сколько врачей работает, каков размер контракта с Национальным фондом здоровья, а также сможет ли клиника провести необходимые анализы не за 3, а за одно посещение.
Я не вникаю в правила поселения в клинике, потому что это сложная система и ее нужно менять, чтобы у врача было больше свободы при назначении анализов. В настоящее время такой свободы нет. Как у него дела? Он выдает направление в больницу и надеется, что пациент попадет туда и ему поставят правильный диагноз. Но госпитализация - это еще одна цена, которой можно избежать.
Я еще вернусь к картам медицинских потребностей в ревматологии. Сожалею, что они не анализируются тщательно, потому что карты показывают не только потребности больных, но и способы ухода за ними. Если пациент с воспалительным ревматическим заболеванием может быть госпитализирован хотя бы 3 раза в год, то его лечение, вероятно, будет правильным. Но карты показывают, что в большинстве провинций только 2 посещения в год.
Это не гарантирует надлежащего ведения пациента. Одно посещение - настоящая катастрофа. Большинство пациентов ревматолога - это люди с дегенеративными или невоспалительными изменениями. В национальном масштабе насчитывается более 10 миллионов пациентов, которые могут и должны лечиться у хирургов-ортопедов или медицинских реабилитологов. Роль ревматолога должна заключаться только в том, чтобы диагностировать заболевание и указать путь дальнейшего лечения.
Этого нельзя сказать. Я думаю, что более 5 миллионов человек регулярно принимают обезболивающие. Обезболивающие легко доступны. Человек, страдающий от боли, хочет от нее избавиться. Это естественно.
Течение ревматических заболеваний сопровождается хронической болью, а также скованностью суставов, ограничениями движений, которые мешают повседневной деятельности, и определенной инвалидностью. Это не означает, что болью в ревматологии пренебрегают. Но в основе борьбы с ним лежит правильное лечение основного заболевания имеющимися лекарственными средствами, модифицирующими его.
Однако нельзя забывать, что, как и все другие препараты, эти препараты имеют побочные эффекты. А уловка состоит в том, чтобы дать пациенту безопасную дозу, то есть такую, которая помогает с болезнью, а не вредит ей. Иногда бывает очень сложно. Если мы хотим эффективно бороться с РА или волчанкой, мы можем подвергнуть пациента побочным эффектам, т.е. навредить ему.
У людей с РА вероятность развития диабета в 6 раз выше, чем у здоровых людей. Так что стоит обратить внимание на то, что мы кладем на тарелку.
Но важно еще одно. Боль сопровождает многие заболевания. Она присутствует в онкологии, травматологии, ортопедии, но - ничем не уменьшая - это не боль, которая сопровождает пациента половину его жизни. Помимо ревматологии, вы можете позволить себе использовать сильные обезболивающие, потому что время их приема невелико. У ревматических пациентов это невозможно сделать, потому что боль была у них десятилетиями. Вот почему мы ограничиваем использование обезболивающих, особенно нестероидных противовоспалительных средств, чтобы минимизировать вред.
В основе обезболивания при ревматических заболеваниях лежит прием лекарств, модифицирующих болезнь, применение которых приводит к ремиссии заболевания. Тогда боли намного меньше или она совсем уходит. Обезболивание при ревматических заболеваниях также является серьезной проблемой, потому что доступ к клиникам боли ограничен.
- Метотрексат - золотой стандарт лечения, но пациенты возлагают большие надежды на биологическое лечение.
Это верно. Пациенты ошибочно боятся метотрексата. Это хороший, проверенный и безопасный препарат. Плохая пресса об этом препарате связана с тем, что он также используется в онкологии в дозах более высоких, чем в ревматологии. Таких препаратов больше, в том числе биологических, например, ранее применяемых в онкологической гематологии.
Пациенты должны понимать, что за правильное лечение нужно платить. Не все одинаково переносят наркотики. Может возникнуть тошнота, потеря аппетита. Тогда ищем еще один действенный препарат. Кроме того, нужно знать, что лечение ревматических заболеваний - это хроническое лечение. Бывает, что действие препарата на организм исчерпывается, и болезнь выходит из-под контроля.
А биологические препараты? Это действительно новая эра в ревматологии. Однако, что хочу подчеркнуть, это препараты не для всех пациентов, и их эффективность не на 100%. Скажем прямо - только 30% пациентов имеют ремиссию после приема биопрепаратов. Эти препараты обладают побочными эффектами, например, значительно снижают сопротивляемость организма. Также есть противопоказания к применению этих препаратов.
Подробнее: БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: показания, противопоказания, побочные эффекты
Выбор терапии - это одно. Более важно быстро квалифицировать или исключить пациентов из биологического лечения. Откладывание этого решения приводит к худшему прогнозу. Мы знаем, что лучший терапевтический эффект достигается при введении биологических препаратов на ранней стадии заболевания.
Наши пациенты поздно поступают на биологическое лечение, потому что правила возмещения требуют их включения, когда состояние пациента ухудшается, с высокой активностью заболевания. После 10 лет, например, после РА, даже биологическое лечение не будет достаточно эффективным, потому что изменения в суставах необратимы. Хорошо. 15 тысяч люди находятся в системе компенсации биологического лечения, и, на мой взгляд, их должно быть как минимум вдвое больше.
- А как насчет реабилитации, доступ к которой очень ограничен?
Реабилитация - основа лечения. При воспалительных заболеваниях, особенно в острой фазе, реабилитация не всегда рекомендуется. Когда у пациента наступает ремиссия, его нужно постоянно реабилитировать.
Но большинство физиотерапевтов и физиотерапевтов не готовы иметь дело с пациентами, страдающими воспалительными ревматическими заболеваниями. В Польше их немного. А во многих местах нет специалистов по ревмореабилитации, то есть людей, которые могли бы лечить ревматоидную руку или ногу. Также невозможно эффективно лечить АС без реабилитации. Здесь реабилитационные приемы используются даже в острой фазе заболевания, ведь движение снижает боль. Одним словом, здесь еще многое предстоит сделать.
- Что вы думаете о диетах, применяемых при ревматоидных заболеваниях?
Не существует диет, способных вылечить ревматоидный артрит или волчанку. Я очень критически отношусь к таким заверениям. Исключение составляет подагра, которая, как известно, часто спровоцирована неправильным питанием.
В случае дегенеративных изменений, когда человек с избыточным весом нагружает суставы дополнительными 30–40 кг, диета очень необходима для разгрузки организма. Мы должны есть все, но в умеренных количествах. Конечно, нельзя есть ничего, что нам вредит.
Пациенты с воспалительными ревматоидными заболеваниями обычно не имеют избыточного веса. У них часто нет аппетита, а воспаление, которое происходит в их теле, и выделяемые цитокины повышают температуру их тела и ускоряют обмен веществ. Но не следует забывать, что некоторые лекарства, например глюкокортикоиды, способствуют ожирению, повышая аппетит и изменяя обмен веществ.
Пациенту важно знать, что он наберет вес не от самой таблетки, а от того, что он будет есть. Лучше всего ограничить углеводы и, прежде всего, сахар.
ежемесячно "Здровие"
