Субарахноидальное кровотечение может возникнуть как следствие травмы головы, но также может быть вызвано разрывом аневризмы одного из внутричерепных сосудов. Наиболее характерным признаком этой проблемы является экстремальный характер головной боли - пациенты, испытывающие субарахноидальное кровоизлияние, обычно описывают его как сильнейшую головную боль, которую они когда-либо испытывали в своей жизни. К сожалению, прогноз пациентов, у которых развивается эта проблема, неблагоприятный.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) связано с скоплением крови между паутинной оболочкой головного мозга и мягкой твердой мозговой оболочкой и является одной из возможных причин инсульта - по оценкам, на него приходится 5% всех этих состояний. Это заболевание известно медицине довольно давно, поскольку предполагалось, что клиническая картина субарахноидального кровотечения была описана еще Гиппократом, но больше информации об этой проблеме было получено только с 18 века, когда медицинский мир впервые узнал о возможности аневризм у людей и что эти конструкции могут сломаться.
По статистике каждый десятый тысяч человек страдает субарахноидальным кровоизлиянием в течение года. Больше случаев этой проблемы отмечается у женщин. В целом риск субарахноидального кровотечения увеличивается с возрастом, но заметно, что до половины этих типов кровоизлияний обнаруживается у людей в возрасте до 55 лет.
Теоретически могло бы показаться, что субарахноидальные кровоизлияния - из-за того, что такие проблемы, как ишемический инсульт или геморрагический инсульт возникают гораздо чаще - не заслуживают особого внимания. Однако если учесть, что в Польше ежегодно до 3000 пациентов сталкиваются с этой проблемой и насколько серьезными могут быть последствия субарахноидального кровоизлияния, то становится ясно, насколько важно это заболевание и что о нем определенно стоит говорить.
Субарахноидальное кровоизлияние: причины
Большая часть субарахноидальных кровоизлияний вызвана травмой головы. Однако это не единственная возможная причина субарахноидального кровоизлияния - также бывает, что кровотечение у пациента развивается спонтанно, и в такой ситуации наиболее частым источником проблемы является разрыв внутричерепной аневризмы. Изменения этого типа чаще всего локализуются внутри артериальной системы, которые являются частью так называемого артериальное колесо мозга (колесо Уиллиса). Субарахноидальное кровотечение также чаще встречается у людей, которые:
- есть внутричерепные артериовенозные мальформации
- они принимают кокаин
- страдают серповидноклеточной анемией
Субарахноидальное кровотечение: факторы риска
В дополнение к вышеупомянутым проблемам существует также несколько других факторов риска, которые увеличивают вероятность субарахноидального кровотечения у пациента. Они включают:
- артериальная гипертензия (особенно неконтролируемая, т.е. неправильно леченная)
- курить табак
- злоупотребление алкоголем
Люди, родственники которых сталкивались с подобной проблемой в жизни, также имеют повышенный риск субарахноидального кровоизлияния.
Субарахноидальное кровоизлияние: симптомы
Наиболее характерный симптом субарахноидального кровоизлияния - головная боль. Однако здесь следует подчеркнуть, что эта боль особенная - пациенты обычно говорят, что она пронизывающая, но еще более заметно, что пациенты описывают ее как сильнейшую головную боль, которую они когда-либо испытывали. Однако это не единственный симптом субарахноидального кровоизлияния - при его течении могут появиться и другие недуги:
- сильная тошнота и рвота
- припадки
- нарушения речи (например, в виде невнятной речи)
- нарушения сознания
- внутриглазное кровоизлияние
- внезапное повышение артериального давления
По прошествии времени от начала субарахноидального кровоизлияния пациенты могут испытывать другие заболевания. У них может развиться ригидность шеи (обычно через 6 часов после начала кровотечения). Бывает, что некоторые черепные нервы парализованы в ходе кровотечения, которое может быть двоение в глазах или опущенное веко. Также существует вероятность различных типов параличей при субарахноидальном кровоизлиянии.
Субарахноидальное кровоизлияние: диагностика
В частности, субарахноидальное кровоизлияние следует подозревать у тех, кто жалуется на головную боль исключительной интенсивности и никогда раньше не испытывал подобных недугов. Здесь, однако, следует сразу уточнить, что диагностика кровотечения в пространство между паутинкой и мягкой твердой мозговой оболочкой не невозможна у людей, которые часто борются с головными болями (такими как мигрень) - в этой ситуации пациенты обычно говорят, что боль, их опыт определенно отличается от "типичных" головных болей, которые они испытывают.
Пациент сначала подвергается физическому обследованию, в ходе которого могут быть обнаружены аномалии, связанные с кровотечением, такие как, например, ригидность шеи (если она появилась), и всегда оценивается осведомленность пациента (обычно с использованием шкалы Глазго).
Если отклонения, обнаруженные при первичной оценке состояния пациента, предполагают субарахноидальное кровоизлияние, необходимо заказать соответствующие анализы. Обычно первая компьютерная томография головы проводится без контраста - в течение первых шести часов от начала кровотечения удается диагностировать даже более 98% всех случаев этой проблемы.
Однако, если есть сомнения, может быть проведена люмбальная пункция - обнаружение крови в спинномозговой жидкости наряду с другими симптомами субарахноидального кровоизлияния может подтвердить этот диагноз.
Среди других тестов, которые также выполняются при подозрении на кровотечение в пространство между мягкой твердой мозговой оболочкой и паутиной, есть, например, магнитно-резонансная ангиография и инвазивная ангиография.
Здесь также следует упомянуть, что из-за того, что субарахноидальные кровоизлияния встречаются нечасто, также принимаются во внимание другие состояния, которые могут быть причиной недугов пациента. В этом случае дифференциальный диагноз в основном включает мигрень, головные боли напряжения, тромбоз венозных синусов головного мозга и менингит.
Субарахноидальное кровоизлияние: осложнения
Конкретным возможным осложнением субарахноидального кровотечения, которое определенно заслуживает большего внимания, является риск сосудистого спазма. Проблема может усугубляться нарушениями свертываемости крови, если они возникают, обычно после третьего дня от начала кровотечения, а наиболее серьезными являются между 5-м и 7-м днем после его возникновения.
Есть несколько теорий относительно патомеханизма сокращения сосудов. Он учитывает высвобождение кальция изнутри клеток, что приводит к сокращению мышечных клеток в кровеносных сосудах, а также различные другие процессы, такие как появление в структурах центральной нервной системы повышенного количества свободных радикалов, эндотелинов и простагландинов.
Сужение сосудов после субарахноидального кровоизлияния, безусловно, не является благоприятным явлением - оно ограничивает кровоснабжение нервных клеток, усугубляя ущерб, нанесенный кровотечением. Именно по этой причине при лечении субарахноидального кровоизлияния предпринимаются попытки предотвратить субарахноидальное кровоизлияние.
Субарахноидальное кровоизлияние: лечение
Первоначально при лечении субарахноидального кровоизлияния самое главное - стабилизировать состояние пациента - при значительных нарушениях сознания может потребоваться, в том числе, следует интубация и использование искусственной вентиляции легких. В этом случае пациенту требуется постоянный мониторинг, в том числе: его кровяное давление, пульс и частота дыхания.
Когда состояние пациента позволяет, проводятся соответствующие процедуры - они особенно важны у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием в результате разрыва внутричерепной аневризмы.
Примером операции, которую можно провести в такой ситуации, является эндоваскулярная эмболизация аневризмы, иногда также проводят клипирование разорванных аневризм открытым способом.
При лечении субарахноидального кровоизлияния крайне важно предотвратить повторное кровотечение. Для этого в первую очередь используются гипотензивные препараты, позволяющие поддерживать артериальное давление в желаемых пределах (обычно предполагается, что систолическое давление должно быть между 140 и 160 мм рт. Ст.).
Лекарства, которые можно использовать в такой ситуации, среди прочих лабеталол и никардипин. После возникновения субарахноидального кровоизлияния пациентам может быть назначен другой препарат - нимодипин, задача которого - снизить риск сужения сосудов. Обезболивание также играет важную роль (например, для этой цели можно использовать опиоидные анальгетики).
Субарахноидальное кровоизлияние: прогноз
К сожалению, прогноз пациентов, у которых развивается субарахноидальное кровоизлияние, неблагоприятный. Еще не доехав до больницы, 10-15% пациентов умирают. Остальные пациенты - госпитализированные - в 40% случаев умирают в течение месяца после кровотечения.
Среди выживших чаще всего встречаются различные типы неврологических дефектов, такие как, например, нарушения походки или нарушения равновесия, а также другие проблемы, такие как расстройства настроения.
Наилучший прогноз у тех пациентов, у которых наблюдается незначительное кровотечение и у которых не развились какие-либо осложнения (например, описанный ранее спазм сосудов).
Субарахноидальное кровоизлияние: профилактика
Полностью предотвратить субарахноидальное кровоизлияние просто невозможно, но снизить его риск можно. Можно сказать, что профилактика кровотечений основана на поддержании соответствующих значений артериального давления, недопущении чрезмерного употребления алкоголя или курения и регулярной физической активности - короче говоря, можно предположить, что риск можно снизить, если вести общепризнанный здоровый образ жизни.
Можно подумать, что теоретически риск субарахноидального кровоизлияния можно снизить с помощью регулярной визуализации головы, которая позволит диагностировать внутримозговые аневризмы у пациентов. Однако такая процедура - в силу того, что эти изменения у человека просто редки - не считается оправданной.
Тесты, направленные на выявление возможных аневризм - если они вообще возможны - могут быть рассмотрены у людей, которые страдают некоторыми заболеваниями, в ходе которых наблюдается определенно повышенная тенденция к их возникновению. Примером такого заболевания является наследственная аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (АДПБП).
Библиография:
- Лоутон М.Т., Вейтс Э., Субарахноидальное кровоизлияние, N Engl J Med 2017; 377: 257-266
- Лох-Макдональд Р., Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, The Lancet Seminar, том 389, выпуск 10069, стр. 655-666, 11 февраля 2017 г.
- Тибор Бечке, Субарахноидальное кровоизлияние, 2018, Medscape; он-лайн доступ: https://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview
