Роды в тазовой позе плода, а не только в ягодицах

Ягодичные роды - это общее название продольных родов через таз. Об этом мы говорим, когда ведущей частью является не голова ребенка, а его ягодицы или нижние конечности. Выясните, каковы причины положения таза, какие риски могут возникнуть при такой беременности и возможны ли роды через естественные родовые пути.

Оглавление

1. Расположение таза: виды
2. Положение таза: диагностика
3. Положение таза: причины
4. Опасности для плода в положении таза
5. Перинатальное ведение в тазовой позиции
• Наружное вращение плода
• Выбор способа доставки
6. Течение родов из положения таза естественным путем

Роды плода через таз обычно называют «ягодичными родами», хотя это неточно. Ягодичная позиция - это одно из нескольких положений, которые плод может принимать в тазовом положении.
Тазовое положение плода встречается примерно в 3-4% родов. Обычно, но не всегда, тазовая беременность прерывается путем кесарева сечения.

Расположение таза: виды

В зависимости от того, какая часть тела ребенка является ведущей, различают следующие типы положения таза:

• полное положение таза (5-10% случаев), при котором ноги ребенка согнуты в бедрах и коленях, а ступни и ягодицы являются ведущей частью (ребенок выглядит со скрещенными ногами).
• положение ягодиц (50-70% случаев), при котором ножки ребенка согнуты в бедрах, а ступни находятся у головы (ребенок занимает положение «сложено пополам»). Ягодицы - ведущая часть
• положение стоп (10-30%), при котором ноги ребенка полностью выпрямлены во всех суставах, а ступни являются ведущей частью.
• положение в коленях (примерно 1%), когда ноги ребенка согнуты в коленях и одно или оба колена являются ведущей частью

Положение таза: диагностика

Диагноз положения таза может поставить опытный акушер-гинеколог. Внешний осмотр с использованием так называемого Захваты Леопольда могут указывать на наличие твердой круглой структуры - головы ребенка - на глазном дне.

При аускультации брюшной полости с помощью стетоскопа выявляется наиболее слышимое сердцебиение плода над пупком. Окончательное подтверждение диагноза - ультразвуковое исследование (УЗИ).

Положение таза: причины

В подавляющем большинстве беременностей будущий ребенок может свободно поворачиваться в конце второго триместра.

В третьем триместре беременности ребенок становится больше, и его движения постепенно ограничиваются все меньше и меньше свободного пространства.

Голова ребенка движется в сторону родовых путей - это естественно. В некоторых случаях ребенок не позиционирует себя так до последних недель перед рождением.

После 35 недель беременности каждый четвертый ребенок в положении таза перед родами поворачивается в положение головы.

Подсчитано, что примерно в 3-4% беременностей ребенок остается в тазовом положении во время родов.

Точные причины такого положения плода в большинстве случаев остаются неизвестными. Перечислен ряд факторов со стороны матери и плода, которые могут увеличить риск положения таза. К ним относятся:

• аномалии строения таза матери (например, слишком плотный таз, опухоли в области таза)
  
  
• дефекты строения матки (например, миоматоз, перегородка матки)
  
  
• неправильное количество околоплодных вод (как олигогидрамнион, ограничивающий движения ребенка, так и многоводие, дающее ему излишнее пространство для изменения положения)
  
  
• предлежание плаценты, изменение внутренней формы матки
  
  
• преждевременные роды (как упоминалось ранее, чем меньше срок беременности, тем больше подвижность плода - в случае преждевременных родов ребенок не может «находиться» в положении головы. Недоношенные дети составляют 30% новорожденных, рожденных из положения таза.
  
  
• врожденные дефекты плода, вызывающие изменение формы головы
  
  
• многоплодная беременность (при беременности двойней только в 40% случаев оба плода находятся в положении головы)

Опасности для плода в положении таза

Вагинальные роды в тазовом положении связаны с более высоким риском осложнений по сравнению с положением головы.

В таких родах последней рождается самая большая часть тела ребенка, то есть голова. Это создает значительный риск обоих нарушений кровотока в пуповине.

Бывает, что голова или плечо ребенка, рожденного в конце, оказывает значительное давление на пуповину, что снижает количество крови, попадающей в организм ребенка, и, как следствие, вызывает гипоксию.

Роды головы и плеч часто требуют поддержки или помощи квалифицированного персонала и связаны с риском механических травм.

Перинатальные травмы могут поражать как кости черепа, так и структуры центральной нервной системы.

Относительно частым неврологическим осложнением является сплетение плечевого сплетения. В случае преждевременных родов риски также могут возникнуть из-за осложнений, связанных с недоношенностью.

Перинатальное ведение в тазовой позиции

• Наружное вращение плода

Наружное вращение плода - это процедура поворота плода из положения таза в положение головы путем осторожных манипуляций и давления на определенные области живота матери опытным оператором.

Исследования показывают, что этот метод снижает частоту кесарева сечения без значительного увеличения риска осложнений для плода.

Наружная ротация не особенно болезненна, хотя временами может быть неприятной.

Его проводят в условиях полного контроля и наблюдения за состоянием плода.

Попытка наружного кровообращения может быть сделана только в день предполагаемых родов, когда наступает срок беременности.

Успешное внешнее вращение обеспечивает вагинальные роды, а неудачная попытка вращения обычно приводит к кесареву сечению.

По этой причине ротация выполняется только в помещениях с соответствующими удобствами и возможностью быстро доставить беременную женщину в операционную в случае кесарева сечения.

• Выбор способа доставки

Выбор метода родоразрешения требует учета многих факторов, которые могут повлиять на прогноз. В настоящее время в развитых странах доставка плода из тазового положения чаще всего осуществляется путем кесарева сечения. В некоторых случаях возможны роды через естественные родовые пути. Факторы, повышающие вероятность успешных родов через естественные родовые пути, включают:

• второе или последующее рождение матери (в случае первородящих женщин нет уверенности в том, что анатомия таза позволит ребенку пройти через родовые пути. Возможна ситуация, когда после рождения ноги и туловище ребенка заклинивают голову)
• подходящая ширина таза
• полное тазовое положение плода
• прогнозируемый вес плода от 2500 до 3500 г
• соответствующий срок беременности (доношенная беременность)
• нормальные сокращения матки и ход родов
• общее самочувствие и отсутствие врожденных дефектов плода

На практике роды через естественные родовые пути могут быть выполнены только с помощью персонала, имеющего опыт выполнения этой процедуры. Требует постоянного контроля за состоянием плода и доступности операционной, если необходимо кесарево сечение.

Течение родов из положения таза естественным путем

Существует 3 варианта вагинальных родов:

• самопроизвольные роды, т.е. полностью независимые роды, не требующие вмешательства акушера
  
  
• роды с ручной помощью, заключающиеся в самопроизвольных родах новорожденного примерно до пупка с последующим акушерским вмешательством для безопасного удаления плеч и головы ребенка. Это наиболее распространенный вариант вагинальных родов.
  
  
• тотальное извлечение плода, то есть процедура извлечения всего новорожденного из утробы матери. Это процедура с относительно высоким риском, которая в настоящее время используется только тогда, когда второй плод (в тазовом положении) необходимо немедленно удалить во время родов.

Проведение родов через естественные родовые пути требует наличия опыта работы ассистентом акушера и неукоснительного соблюдения определенных правил.

Следует стремиться к сохранению непрерывности плодных оболочек как можно дольше, при этом давление должно начинаться только после того, как шейка матки полностью раскрыта. Неполностью открытая шея создает риск того, что голова ребенка не сможет пройти сквозь нее, и возникнет сильное давление на пуповину.

Во многих случаях время родов через голову и плечи поддерживается внутривенным введением окситоцина, гормона, вызывающего сокращения матки.

Роды проходят под постоянным наблюдением с помощью кардиотокографа (КТГ), то есть устройства, регистрирующего частоту сердечных сокращений плода и сокращения матки.

Библиография:

1. Частота тазовых предлежаний в зависимости от гестационного возраста при рождении: крупное популяционное исследование. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166 (3): 851-2 (ISSN: 0002-9378) Hickok DE; Гордон округ Колумбия; Milberg JA; Вильямс MA; Далинг JR
2. Акушерство и гинекология, Том 1, Отредактировал: Гжегож Х. Бремборович, PZWL Medical Publishing 2015

Об авторе

Krzysztof Białoy Студент медицинского факультета Collegium Medicum в Кракове, постепенно вступая в мир постоянных проблем, связанных с работой врача. Ее особенно интересуют гинекология и акушерство, педиатрия и медицина образа жизни. Любитель иностранных языков, путешествий и горных походов.

Прочитать больше статей этого автора