Неизвестный первичный рак (CUP)

Рак неизвестных первичных (ПП) новообразований составляет примерно 3 процента от всех новообразований и представляет собой гетерогенную группу новообразований с различным клиническим течением и прогнозом. Они могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего на шестом десятилетии жизни. Они встречаются с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Рак неизвестных первичных (CUP) опухолей диагностируется с помощью цитологии или гистопатологии метастатических поражений, в то время как местоположение первичной опухоли не может быть определено на основе обычных диагностических тестов. Метастазы чаще всего обнаруживаются в печени, костях, легких, лимфатических узлах, плевре и головном мозге. В связи с тем, что эти новообразования диагностируются в стадии распространения, их лечение обычно паллиативно.

Новообразования неизвестной первичной локализации: клинические симптомы и прогноз

При новообразованиях с неизвестной первичной локализацией симптомы обычно связаны с локализацией метастатических поражений. Некоторые пациенты могут испытывать общие симптомы прогрессирующего неопластического заболевания, такие как анорексия, потеря веса и чувство слабости или усталости.При обследовании часто выявляются увеличенные периферические лимфатические узлы, симптомы плеврального выпота, болезненность костей и увеличение печени.

Прогноз пациентов значительно различается и зависит от многих клинических факторов.

Например, у пациентов с новообразованиями головы и шеи выживаемость в течение нескольких лет зависит от локального распространения опухоли и ее расположения, но после агрессивного комбинированного лечения она составляет от 30% до 70%. Возникновение метастазов плоскоклеточного рака связано с плохим прогнозом - пятилетняя выживаемость составляет примерно 5%, а средняя выживаемость составляет чуть более 6 месяцев.

Наличие метастазов в подмышечные лимфатические узлы связано с разной 5-летней выживаемостью в зависимости от пола - у женщин она составляет около 65%, а у мужчин около 25%.

Обнаружение перитонеальных метастазов при раке яичников связано с низкой 3-летней выживаемостью 10-25%.

При единичном метастатическом поражении без локализованного первичного очага 5-летняя выживаемость составляет примерно 60%, а у пациентов с выявленным очагом снижается до 30%.

Благоприятные прогностические факторы включают хорошее общее состояние, женский пол, локализацию метастатических поражений только в лимфатических узлах или мягких тканях, переплетение высокодифференцированной и плоскоклеточной карциномы, а также нормальную сывороточную концентрацию ЛДГ и альбумина.

Неблагоприятные прогностические факторы включают плохую общую физическую форму, многочисленные метастазы в паренхиматозных органах, железистую карциному, повышенный уровень щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови, гипоальбуминемию и локализацию метастатических поражений в надключичных лимфатических узлах.

Опухоли неизвестного первичного очага: диагностика

В диагностике новообразований неизвестной первичной локализации используются анализы крови и биохимия, визуализация и эндоскопические исследования, а также патоморфологические и молекулярные исследования.

В каждом случае опухоли неизвестной первичной локализации рекомендуется выполнить анализ крови и оценить функцию почек и печени. Также используется определение онкомаркеров. Например, определение альфа-фетопротеина (AFP) выполняется при наличии метастазов в печени, определение CA15-3 важно в случае метастазов аденокарциномы в подмышечные лимфатические узлы, а определение CA125 важно у женщин с опухолевым поражением брюшины. У мужчин с метастазами в кости определяется специфический простатический антиген, а при наличии неопластического поражения в средостении или забрюшинной области определение концентрации хорионического гонадотропина (β-ХГЧ) и АФП может рассматриваться из-за возможности эктопической опухоли зародышевых клеток.

В случае визуализационных тестов чаще всего выполняется компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза. При поражении лимфатических узлов шеи требуется компьютерная томография шеи и лица.

Кроме того, используются магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и ультразвук.

Наиболее распространенное эндоскопическое обследование - колоноскопия. Его проводят при наличии метастазов в печень и опухолевого поражения брюшины, особенно когда эти изменения сопровождаются наличием скрытой крови в стуле.

Патоморфологическое исследование метастатических образований направлено на поиск первичной опухоли. Однако следует помнить, что микроскопическое исследование редко бывает патогномоничным - исключением является характерная картина светлоклеточного рака почки, а также наличие клеток-перстней, типичных для рака желудка.

Очень часто патоморфологическая диагностика включает гистохимические или иммуногистохимические тесты. Затем чаще всего проводят определение цитокератина CK7 и CK20, а на следующем этапе - в зависимости от экспрессии цитокератина и клинической картины - дополнительно выявляются специфические антитела. Такая расширенная диагностика позволяет с большой вероятностью определить органную локализацию около десятка новообразований неизвестной первичной локализации.

Чаще всего метастатическим поражением бывает аденокарцинома (75%). В этой группе новообразований первичная опухоль обычно располагается в поджелудочной железе, легких, желудке, толстой кишке и почках.

Плоскоклеточные карциномы составляют примерно 10-15% новообразований неизвестной первичной локализации. В этом случае первичное поражение чаще всего располагается в области головы и шеи, в легком и шейке матки.

Нейроэндокринные новообразования составляют несколько процентов новообразований неизвестной первичной локализации. Первичный очаг обычно находится в пищеварительном тракте и верхних дыхательных путях.

Следует помнить, что метастазы опухолей половых клеток встречаются реже.

Клинико-патологические синдромы при новообразованиях неизвестной первичной локализации

Метастазирование аденокарциномы в подмышечные лимфатические узлы свидетельствует о наличии первичной опухоли в груди. Следует помнить, что маммография в данной ситуации подтверждает наличие первичной опухоли в молочной железе только в 10-20% случаев. Магнитно-резонансная томография - намного лучшее обследование, поскольку она позволяет обнаружить первичное поражение примерно у 70% пациентов.

Типичная картина распространенного рака яичников - инфильтрация брюшины аденокарциномой, сопровождающаяся асцитом. Клинический диагноз ставится на основании повышенной концентрации маркера СА125.

Наличие метастазов аденокарциномы в кости у мужчин характерно для рака легких и рака простаты. Реже такие изменения возникают в почках, щитовидной железе или толстой кишке. Бластные метастазы характерны для рака простаты. Лечение основано на гормональной терапии при раке простаты и паллиативной химиотерапии в других случаях. Болезненные метастатические поражения требуют паллиативной лучевой терапии.

Следует помнить, что у некоторых пациентов с единственным местом метастазирования, несмотря на подробные клинические обследования и визуализационные исследования, невозможно определить местоположение первичной опухоли. Этим пациентам применяется хирургическое лечение и / или лучевая терапия. Стоит помнить, что обычно пациенты из этой группы имеют лучший прогноз.

Опухоли неизвестного первичного очага: лечение

Применение причинного лечения, характерного для данной опухоли, возможно только у половины пациентов с опухолями неизвестной первичной локализации. В других случаях выбор метода лечения зависит от гистопатологической структуры опухоли, количества и расположения метастазов, а также от общего состояния пациента.

Хирургическое лечение применяется при наличии единичных метастатических очагов в легко доступных анатомических областях.

Лучевая терапия - еще один метод лечения, который обычно носит паллиативный характер. Применяется при метастатических поражениях в шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлах. Также его применяют при болезненных метастатических изменениях в костях и компрессионных синдромах.

Гормональная терапия чаще всего применяется у пациентов с метастатическим раком груди и у пациентов с метастатическим раком простаты.

Последний вариант лечения - химиотерапия, которую можно назначить пациентам с хорошим здоровьем. Схема лечения зависит от структуры опухоли и ее органного происхождения. Например, в эмпирической химиотерапии обычно используются схемы с двумя лекарствами, которые содержат комбинацию цисплатина с гемцитабином, иринотеканом или таксоидами, или комбинацию этих препаратов.