Медицинская документация - обработка, хранение информации о пациенте

Медицинская документация, хранящаяся в электронном или бумажном виде, состоит из индивидуальных и коллективных документов.

Говоря и пишя о документации, стоит иметь в виду:

1) индивидуальная документация - относящаяся к отдельным пациентам, пользующимся услугами здравоохранения;
2) сводная документация - относящаяся ко всем пациентам или конкретным группам пациентов, пользующихся услугами здравоохранения.

Стоит отметить, что в индивидуальную документацию входят:

1) индивидуальная внутренняя документация - предназначена для нужд организации, оказывающей медицинские услуги
2) внешняя индивидуальная документация - предназначена для нужд пациента, пользующегося услугами здравоохранения, предоставляемыми организацией.

Индивидуальная внутренняя документация

В индивидуальной внутренней документации делается запись о выдаче внешней индивидуальной документации или прилагаются ее копии. Каждая страница отдельной документации, хранящейся в бумажной форме, помечена как минимум именем и фамилией пациента. В случае распечатки индивидуальной документации, хранящейся в электронном виде, каждая страница распечатки помечается как минимум с именем и фамилией пациента.
Если невозможно установить личность пациента, в документации отмечается «NN» с указанием причины и обстоятельств, препятствующих идентификации. Внутренняя индивидуальная документация включает копии документации, представленной пациентом, или содержащаяся в ней информация важна для диагностики, лечения или ухода за больными. Документ, включенный в индивидуальную внутреннюю документацию, не может быть удален из нее.

Организация, оказывающая медицинские услуги, предоставляет медицинскую документацию.

1) лица, оказывающие медицинские услуги, если эта документация необходима для обеспечения непрерывности оказания медицинских услуг;
2) государственные органы, Национальный фонд здравоохранения, органы самоуправления медицинских профессий, а также национальные и региональные консультанты в той мере, в какой это необходимо этим организациям для выполнения своих задач, в частности, контроля и надзора;
3) пенсионные органы и бригады по признанию инвалидности в связи с проводимым ими производством;
4) субъекты, ведущие регистры медицинских услуг, в объеме, необходимом для ведения регистров;
5) страховые компании с согласия пациента;
Организация, оказывающая медицинские услуги, хранит медицинскую документацию в течение 20 лет с конца календарного года, в котором была сделана последняя запись, за исключением:
1) медицинская документация в случае смерти пациента в результате телесных повреждений или отравления, которая хранится в течение 30 лет с конца календарного года, в котором наступила смерть;
2) рентгеновские снимки, хранящиеся вне медицинской документации пациента, которые хранятся в течение 10 лет с конца календарного года, в котором был сделан снимок;
3) направления на обследования или назначения врача, которые хранятся в течение 5 лет с конца календарного года, в котором была оказана услуга, являющаяся предметом направления или распоряжения;
4) медицинские карты детей в возрасте до 2 лет, которые хранятся в течение 22 лет.
По истечении сроков хранения организация, оказывающая медицинские услуги, должна уничтожить медицинскую документацию таким образом, чтобы предотвратить идентификацию пациента, которого она касается.
По истечении сроков хранения положения, принятые на основании статьи 3, применяются к обращению с медицинской документацией, которая на тот момент уже является архивным материалом в значении положений Закона о национальных архивных ресурсах и архивах. 5 сек. 2 и 2b этого закона.
Затем архивные материалы становятся доступными для организационных подразделений и граждан (например, членов семьи человека, чьи медицинские записи были заархивированы), а также для целей науки, культуры, технологий и экономики. Предоставление архивных материалов для вышеуказанных нужд осуществляется бесплатно.

Законное основание:
Закон от 14 июля 1983 г. о государственных архивных ресурсах и архивах (Законодательный вестник 2011 г., № 123, пункт 698 и № 171, пункт 1016),
Закон от 6 ноября 2008 г. о правах пациентов и Уполномоченном по правам пациентов (Законодательный вестник 2012 г., поз. 159, с изменениями)

Читайте также: Скандинавская ходьба: как правильно ходить с палками Права пациентов в больнице - каковы ваши права в больнице? Медицинские записи. Право пациента на медицинскую документацию МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ - что о ней нужно знать