Новые результаты клинических исследований, представленные на мартовском конгрессе Европейской ассоциации сердечного ритма в Лиссабоне, комментирует доктор Михал М. Фарковский из Института кардиологии в Варшаве, член правления SRS PTK и Комитета по научным инициативам EHRA.
Конгресс EHRA 2019 в Лиссабоне в этом году оставил много интересных научных отчетов, у которых есть реальный шанс навсегда изменить клиническую практику лечения сердечных аритмий. Представленные отчеты включают два рандомизированных клинических испытания, представленных в рамках престижной сессии Late Breaking Trials по кардиоверсии пароксизмальной и стойкой фибрилляции предсердий (ФП) соответственно. Обе темы важны и практичны: они касаются общей клинической проблемы - кардиоверсия ФП - одна из наиболее часто выполняемых кардиологических процедур. Эти отчеты могут побудить сообщество клиницистов и ученых задуматься о ведении пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий - аритмией, которая, по последним оценкам, поражает до 10% людей старше 75 лет.
- Следует ли пациенту с приступом фибрилляции предсердий продолжительностью менее 48 часов немедленно проходить кардиоверсионный тест?
Этот вопрос задавали исследователи из Нидерландов при подготовке и проведении исследования RACE 7 ACWAS. Это было рандомизированное многоцентровое клиническое исследование, в которое включались пациенты с первым или последующим приступом фибрилляции предсердий при отсутствии в анамнезе недавней ишемии или эпизодов стойкой ФП.
Пациенты в исследуемой группе были допущены к запланированному раннему амбулаторному визиту, во время которого было принято возможное решение отложить кардиоверсию. В отдельных случаях для контроля частоты желудочков использовались препараты.
Контрольную группу лечили по местному стандарту: применялась фармакологическая или электрическая кардиоверсия. Результаты исследования были однозначными: в течение месяца наблюдения процент пациентов с синусовым ритмом был одинаковым, а качество жизни пациентов обеих групп достоверно не отличалось. Важно отметить, что спонтанная кардиоверсия произошла в течение 48 часов почти у 70% пациентов исследуемой группы. Время пребывания пациента в отделении неотложной помощи сократилось на 25%.
Почему это исследование является важным, не нужно объяснять никому, кто хоть какое-то время провел в отделении неотложной помощи или больнице (IP / SOR). Практически не бывает дежурных по вызову без пациентов с недавним приступом ФП, и стандартным лечением в такой ситуации является быстрое фармакологическое исследование или исследование электрической кардиоверсии. Оказывается, что в подавляющем большинстве случаев такой приступ может исчезнуть спонтанно в течение 48 часов без необходимости применения антиаритмических препаратов или электрической кардиоверсии. Это снижает рабочую нагрузку и ресурсы, а также снижает риск осложнений, связанных с ранней кардиоверсией ФП.
- Как это соотносится с польской действительностью?
Из-за организации системы здравоохранения и времени ожидания амбулаторного приема кардиолога возможность даже частичной кардиоверсии у пациентов с недавним приступом ФП с IP / ED остается проблемой. Тем не менее, врачи, лечащие пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, получили хорошо задокументированный аргумент: существует очень высокая вероятность спонтанного рецидива синусового ритма в течение 48 часов без необходимости рисковать неудобствами срочной кардиоверсии в IP / HED.
- Когда показана кардиоверсия: следует ли пациентам со стойкой ФП и имплантированным кардиовертер-дефибриллятором (ИКД) проводить внешнюю или внутреннюю (разряд ИКД) электрическую кардиоверсию?
Еще один тест и еще один интересный результат. Пациенты с ранее имплантированными ИКД, которые были направлены на плановую кардиоверсию стойкой ФП, были включены в это рандомизированное клиническое исследование. В основной группе кардиоверсия выполнялась разрядом ИКД максимальной энергии, в то время как в контрольной группе использовался стандартный внешний дефибриллятор, но электроды дефибрилляции располагались в передне-заднем положении. Внешняя кардиоверсия оказалась намного более эффективной и не представляет угрозы для системы ИКД. Более того, внешняя кардиоверсия была столь же эффективной у пациентов с предыдущей неудачной попыткой внутренней кардиоверсии с ИКД.
Это обследование имеет прямое клиническое значение: у пациентов с ИКД следует стремиться к внешней кардиоверсии с электродами в передне-заднем положении и неэффективной внутренней кардиоверсии в виде, например,Неадекватный разряд ИКД не препятствует восстановлению синусового ритма с помощью внешнего дефибриллятора. Следует подчеркнуть роль электродов внешнего дефибриллятора: в передне-заднем положении расстояние между пакетами минимально, а вектор разряда идет в обход имплантированного генератора. Подобное расположение внешних электродов дефибриллятора может быть полезно при попытках кардиоверсии у пациентов с большими поперечными размерами грудной клетки, у пациентов с ожирением или пациентов с эмфиземой, а также после неудачных процедур с использованием стандартной электродной решетки.
