Тромболизис: показания, противопоказания, осложнения

Тромболизис - это метод лечения, который позволяет восстановить кровоток за счет растворения сгустков. Для этого используются внутривенные препараты. Стоит выяснить, в каких случаях используется тромболизис и для чего он работает. Это важно, потому что внезапное торможение кровотока через артерию может быть очень серьезным, вызывая ишемию жизненно важных органов, таких как мозг или сердце.

Оглавление

1. Тромболизис: показания
2. Тромболизис: противопоказания
3. Тромболизис: осложнения

Тромболизис как причинная терапия, позволяющая растворить сгусток, закрывающий сосуды головного мозга, стал эффективным стандартом лечения острого ишемического инсульта. К сожалению, поздняя госпитализация из-за неспособности распознать симптомы инсульта или задержки с обращением за медицинской помощью, а также обращение к терапевту вместо вызова скорой помощи по-прежнему являются препятствиями при применении препарата.

Внезапные ишемические состояния, такие как инсульт, сердечный приступ и тромбоэмболия легочной артерии, опасны для жизни и требуют немедленных действий. Непосредственной причиной этих заболеваний является эмболия, то есть материал, препятствующий кровотоку.

Эмболиями могут быть сгустки крови, разорванные бляшки, частицы жира или пузырьки газа. Подавляющее большинство из них представляют собой сгустки крови, то есть пробки, состоящие из конгломератов тромбоцитов и факторов свертывания. Этот материал вырабатывается в различных частях кровеносной системы, чаще всего в предсердиях сердца у людей с фибрилляцией предсердий.

Когда сгусток перемещается от места его образования, он течет вниз по потоку в различные сосуды тела и закрывает их.

Реже эмболия вызывается фрагментацией атеросклеротической бляшки и закрытием ею артерии. Эмболический материал не должен блокировать кровоток в месте его возникновения, к сожалению, вы никогда не знаете, куда он пойдет.

Во многих местах эмболия может быть совершенно безвредной из-за функционирования так называемого коллатерального кровообращения, которое снабжает одни и те же области тела другими артериями. Однако, если он достигает большой артерии, кровоснабжающей большую часть тела (например, бедренной артерии, кровоснабжающей нижнюю конечность), или артерии органа, требующей большого количества крови (головного мозга и сердца), возникает острая ишемия этого органа. Перегрузка является причиной таких состояний, как:

• ишемический приступ
• инфаркт миокарда
• острая ишемия нижних конечностей
• острая кишечная ишемия
• легочная эмболия

Тромболизис - одно из немногих методов лечения такого состояния. В основе этого лечения лежит внутривенное введение лекарственного средства - рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA - альтеплаза).

Это белок, полученный с помощью генной инженерии, при активации в организме он вызывает образование плазмина, который, в свою очередь, расщепляет белки крови, содержащиеся в сгустке. В результате процесс растворения тромба значительно ускоряется и появляется возможность восстановить кровоток в закупоренном сосуде.

Своевременное введение препарата крайне важно, для достижения наилучших результатов его необходимо начинать до того, как ишемия вызовет необратимые изменения в поврежденном органе. Вот почему так важно действовать немедленно при появлении симптомов:

• инсульт: внезапные нарушения речи, нарушения зрения или парез
• сердечный приступ: боль в груди
• ишемия конечностей: боль в конечностях, бледность, покалывание

Тромболизис: показания

Все показания для тромболизиса - это состояния, вызванные эмболией. К ним относятся:

• инфаркт миокарда
• легочная эмболия
• острая ишемия конечностей
• инсульт

В первом случае тромболизис выбирается при невозможности своевременного выполнения коронарной ангиопластики (стентирования). Наиболее частая причина - удаленность от больницы, в которой проводятся эти процедуры.

В случае тромбоэмболии легочной артерии тромболитическое лечение проводится в наиболее запущенных случаях и у пациентов с шоком.

В случае острой ишемии конечностей - чаще всего ног, а также при острой ишемии кишечника такое лечение применяется редко, гораздо чаще применяется немедленное хирургическое вмешательство.

Тромболизис наиболее широко применяется при ишемическом инсульте. Этот препарат используется в США и Канаде с 1996 года, он доступен в Польше с 2003 года, но с 2009 года он возмещается Национальным фондом здравоохранения, благодаря чему количество пациентов, получающих лечение этим методом, постоянно увеличивается.

Доказано, что если своевременно начать тромболитическую терапию - в идеале до 4,5 часов после появления симптомов, во многих случаях можно получить адекватный кровоток и улучшить состояние пациента. Часто удается уменьшить выраженность симптомов, а не полностью исчезнуть. Кроме того, использование тромболизиса увеличивает вероятность улучшения в долгосрочной перспективе после инсульта, не только в плане физической формы и повседневного функционирования, но также было доказано, что это лечение положительно влияет на эффекты реабилитации после инсульта.

Также считается, что раннее введение препарата может привести к восстановлению сосуда и предотвратить развитие постоянного неврологического дефицита. Таким образом, очевидно, что чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на улучшение. В настоящее время стандартным методом лечения ишемического инсульта является тромболитическое лечение при условии своевременного обращения в больницу.

Дополнением к этому методу, шансом при отсутствии эффектов rt-PA является механическая тромбэктомия, то есть эндоваскулярное лечение.

Тромболизис: противопоказания

Тромболизис - это агрессивное лечение с риском осложнений, поэтому его применение следует тщательно продумать, учитывая возможность противопоказаний. В связи с тем, что rt-PA сильно ингибирует свертывание крови и «разжижает кровь», этот препарат не следует назначать, если в настоящее время наблюдается кровотечение или его риск повышен.

Если все же принять это лечение, могут возникнуть опасные для жизни кровотечения (мозговые, желудочно-кишечные, раны). Перед проведением тромболизиса в первую очередь необходимо исключить геморрагический инсульт, имеющий те же симптомы, но совершенно другую причину.

В этом случае причиной инсульта является не препятствие кровотоку через эмбол, а кровотечение в мозг из поврежденного сосуда. Окончательное обследование - компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

Другие состояния, связанные с повышенным риском кровотечения и, следовательно, противопоказанием к тромболизису, включают:

• травмы головы и предыдущее кровотечение в мозг
• сильное высокое кровяное давление, которое невозможно контролировать
• нарушения коагуляции, включая, например, дефицит тромбоцитов
• активное кровотечение или кровотечение за несколько дней до инсульта
• операция за несколько недель до инсульта
• опухоли
• расслоение аорты
• очень обширный инсульт

Список противопоказаний очень длинный, некоторые из них являются так называемыми относительными противопоказаниями, то есть такими, при наличии которых можно назначать тромболизис, если возможность улучшения больше, чем риск осложнений.

Тромболизис: осложнения

Возникновение многих осложнений можно предотвратить, внимательно изучив противопоказания и учитывая риск тромболизиса, с другой стороны, это один из немногих эффективных терапевтических методов, а зачастую и единственный доступный. Поэтому решение о его использовании часто бывает очень сложным и неоднозначным.

Наиболее частыми осложнениями тромболизиса являются кровотечения, они возникают примерно у 5% пациентов, но обычно безвредны, к ним относятся: гематомы, кровотечение из мест инъекции и связанное с этим снижение гемоглобина и гематокрита.

Менее распространены более серьезные осложнения: кровотечение в головной мозг, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт или мочевыводящие пути, если они массивные, они могут привести к падению давления, шоку, а иногда даже к остановке сердца.

У небольшого процента пациентов после приема альтеплазы развиваются аллергические реакции.

Частота инсультов у людей с фибрилляцией предсердий постепенно снижается при эффективной профилактике, такой как антикоагулянты. К сожалению, около 15 миллионов человек во всем мире по-прежнему страдают от инсульта каждый год, некоторые из них умирают в результате этого заболевания, а многие остаются непригодными и нуждаются в помощи, отсюда и необходимость соответствующего лечения инсульта.

Об авторе

Лук. Мацей Грымуза Выпускник медицинского факультета Медицинского университета г. К. Марцинковский в Познани. Он закончил обучение с очень хорошим результатом. В настоящее время он врач в области кардиологии и докторант. Его особенно интересует инвазивная кардиология и имплантируемые устройства (стимуляторы).

Прочитайте больше статей этого автора