Трахеостомия

ТРАХЕОСТОМИЯ - это отверстие в передней стенке трахеи, через которое вводится трахеостомическая трубка. Он позволяет свободно дышать, минуя верхние дыхательные пути. Хирургическая процедура по созданию трахеОСТОМИИ называется трахеОТОМИЕЙ. Это может быть заранее запланированная процедура, а может быть выполнена внезапно для спасения жизни.

Трахеостомия и соображения о ней появились еще до нашей эры. Асклепиад считал, что в случае удушающего пациента время имеет значение, и нужно как можно скорее твердой рукой разрезать трахею ниже больного места. Эту процедуру также выполнял Аретей из Каппадокии в I веке. С другой стороны, первое подробное описание процедуры трахеотомии было сделано Павлом с острова Эгина. Следует помнить, что это были времена, когда о правилах асептики никто даже не слышал, поэтому большинство трахеотомий заканчивались смертью пациента. В средние века, когда развитие медицины фактически остановилось, от трахеотомии отказались. Считалось, что разрезание трахеи было наказанием за грехи, и его ставили в один ряд с отсечением головы или конечностей. В эпоху Возрождения интерес к этому предмету вернулся. Парижский хирург Николя Абико, активный сторонник трахеотомии, написал даже 108-страничную монографию, описывающую: показания, технику и инструменты для процедуры. В 18 веке было замечено, что трахеотомия имеет особое значение в случае утонувших и задохнувшихся людей. Открытие и описание связки щитовидной железы Морганьи позволило модифицировать технику трахеотомии и значительно снизить количество кровотечений. В 19 веке Труссо сконструировал трахеостомическую трубку и расширитель для перерезанной трахеи, которые используются до сих пор. До сих пор выполнялась верхняя трахеотомия, а Труссо ввел нижнюю трахеотомию. К сожалению, из-за анатомических условий такое расположение приводило к риску кровотечения из крупных сосудов во время процедуры или в результате пролежней, вызванных сжатием трубки. Malgaigne предложил среднюю трахеотомию после перерезания связки щитовидной железы. Стеноз трахеи был частым осложнением. Рецептом для этого должна была стать модель каминной трубы, представленная Пенижеком.

Трахеостомия: разделение

По причине гипоксии пациента различают:

• экстренная (срочная) трахеостомия - пациент задыхается, и трахеотомия должна быть выполнена немедленно, чтобы спасти жизнь
• плановая трахеостомия - пациент дышит хорошо (или относительно хорошо), значит, пора выполнить трахеотомию

Разделение по месту трахеостомы:

1. верхний разрез трахеи (верхняя трахеотомия) - выше связки щитовидной железы
2. средний разрез трахеи (tracheotomy media) - в связке щитовидной железы
3. нижний разрез трахеи (внутренняя трахеотомия) - ниже связки щитовидной железы

Трахеостомия: показания

Плановая трахеостомия выполняется пациентам, которым требуется длительная вентиляция и уборка трахеи, например, перед серьезной нейрохирургией или операцией на шее и грудной клетке. Во время обширных процедур на горле и гортани защищает от кровотечения в нижние дыхательные пути. Пациентам с неоперабельными новообразованиями гортани, подвергающимся лучевой терапии, выполняется трахеостомия для защиты от одышки. Все чаще у таких пациентов вместо интубации выбирают трахеостомию. Преимущества трахеостомии по сравнению с трахеальной трубкой:

• уменьшение дыхательного усилия, связанного с самостоятельным дыханием
• снижение потребности в обезболивающих и седативных препаратах, необходимых для достижения толерантности к трахеям
• упрощение гигиенических процедур в области рта и горла
• улучшение комфорта самого пациента
• облегчение общения с пациентом

Хотя сейчас это кажется экстремальной терапией, трахеотомия была выполнена пациентам с тяжелым синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). К счастью, в 1980-х Колин Салливан представил первый неинвазивный метод лечения СОАС с использованием положительного давления в дыхательных путях, так называемый CEPAP, который сегодня является основой в лечении этого заболевания.
Основным показанием к краткосрочной трахеотомии является состояние внезапной одышки в гортани, которая может быть результатом отека гортани, заклинивания инородного тела, новообразований или травм, сужающих ее просвет. Другие показания: одышка центрального происхождения, интоксикация снотворными, инородное тело в нижних дыхательных путях, которое невозможно удалить с помощью трахеобронхоскопии.

Выполнение трахеостомии

В случае плановой трахеотомии может быть назначена премедикация лекарствами и кислородом. Из-за нехватки времени в экстренных случаях от лекарств отказываются, но необходимо вводить кислород: кислородный душ, через эндотрахеальную трубку или бронхоскопию до и во время процедуры.

Для лучшего обзора гортани пациента кладут на спину, а голову запрокидывают назад. В зависимости от того, позволяет время или нет, можно использовать анестезию. Обычно достаточно местной инфильтрационной анестезии. Исключение составляют маленькие дети, которым показана смешанная анестезия.

Быстрое открытие дыхательных путей может быть достигнуто за счет:

• CICOTOMY - состоит в разрезании перстнещитовидной связки, расположенной внутри гортани, поэтому на самом деле это не трахеотомия, а обычно является прелюдией к верхней, средней или нижней трахеотомии.
• ИНТУБАЦИЯ с последующей ТРАХЕОТОМИЕЙ - возможна, когда препятствие находится ниже голосовой щели; трахеальная трубка позволяет отсасывать выделения, улучшает вентиляцию легких и позволяет контролировать дыхание
• ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ, а затем ТРАХЕОТОМИЯ

В плановом режиме выполняется верхняя, средняя или нижняя трахеотомия. Выбор метода зависит от анатомических условий. У детей гортань и трахея выше, чем у взрослых. С возрастом гортань и трахея вместе с бронхами и легкими перемещаются вниз. Вот почему верхний разрез выполняется у взрослых, а нижний - у детей.

Ход трахеотомии:

• сделать разрез по средней линии от верхнего края перстневидного хряща примерно на 5-6 см вниз; поперечный разрез предпочтительнее с косметической точки зрения, но требует большего опыта оператора
• разрез фасции
• ввод крючка в трахею - техника маневра важна, чтобы не порезать заднюю стенку трахеи и пищевода, что может привести к образованию трахео-пищеводного свища
• рассечение щитовидной железы
• перерезать трахею - внезапное открытие трахеи вызывает у пациента кашель; в случае нахождения в сознании пациент сам откашливает секрецию, в то время как в бессознательном состоянии или под общей анестезией, секреция должна быть аспирирована
• Иссечение трахеального окна - это следует делать у взрослых пациентов, которые собираются носить трахеотомическую трубку в течение длительного периода или постоянно.
• возможна трахеобронхоскопия
• вставка трубки
• закрытие раны

Факторы, затрудняющие трахеотомию

• короткая и толстая шея
• гипертрофия щитовидной железы
• дефекты шейного и грудного отделов позвоночника
• воспалительная инфильтрация передней стенки шеи
• подкожная эмфизема
• обширные дробящие раны шеи

Ведение пациента с трахеостомией

Правильный уход за пациентом очень важен. Следует соблюдать осторожность, чтобы сохранить проходимость трахеостомической трубки и трахеобронхиального дерева, а также обеспечить пациенту адекватную вентиляцию легких. Рекомендуется:

• частое отсасывание выделений из дыхательных путей, при необходимости даже один раз в 20-30 минут, особенно когда больной не может сам откашляться
• промывание бронхов при густых выделениях, образующих пробки; эту операцию можно проводить во время бронхоскопии, введя 4-5 мл физиологического раствора, 3% -ный раствор пищевой соды или одно из средств, снижающих поверхностное натяжение секрета.
• увлажнение вдыхаемого воздуха, потому что в результате трахеотомии воздух обходит верхние уровни дыхательных путей, которые должным образом согревают и увлажняют его
• снижение плотности выделений из нижних дыхательных путей
• снятие бронхоспазма за счет приема бронходилататоров
• уменьшение отека слизистой оболочки бронхов
• сушка нижних дыхательных путей
• кислородная обработка
• тщательный уход за раной, достаточно частая смена повязок, чтобы они все время оставались сухими; при необходимости назначают антибиотики и снимают швы через 6-7 дней после операции.

Удаление трахеостомической трубки

В случаях, когда причина непроходимости дыхательных путей сохраняется, трубки вообще не удаляются. С другой стороны, если препятствие было устранено и пациент выдерживал закупорку трубки в течение как минимум 24 часов (это достигается установкой так называемой трубки с окном), трубка удаляется в перевязочной. После такой процедуры пациент должен оставаться под контролем еще 24 часа. Факторы, которые могут задержать запланированное удаление трубки, включают: отек слизистой оболочки трахеи, грануляцию ткани вокруг трахеостомы и размягчение хряща трахеи.

Осложнения при установке трахеотомии

• апноэ - положение пациента, облегчающее работу оператора, также приводит к венозному застою в голове и шее, что в свою очередь отрицательно сказывается на кровоснабжении головного мозга и работе дыхательного центра
• прекращение сердечного ритма и кровообращения - может быть результатом передозировки лекарством, гипоксемии и респираторного ацидоза или рефлекторного возбуждения из каротидного синуса
• кровотечение
• плохое введение или выпадение трахеостомической трубки
• повреждение задней стенки трахеи, приводящее к образованию трахео-пищеводного свища
• обструкция трахеостомической трубки

Осложнения у пациента с трахеостомией

• кровотечение
• подкожная эмфизема
• пролапс трубки
• стеноз гортани и трахеи является поздним осложнением и обычно возникает в результате плохо выполненной внезапной трахеотомии
• легочные осложнения, которые, к счастью, почти не возникали с момента введения антибиотиков
• заражение раны

Рекомендуемая статья: