Диализ: гемодиализ и перитонеальный диализ

Диализ - это заместительная почечная терапия, которая очищает организм от продуктов жизнедеятельности и удаляет лишнюю воду, когда почки не могут выполнять свои функции. В настоящее время применяемыми методами диализа являются гемодиализ и перитонеальный диализ. Чем они отличаются друг от друга? Как проводится диализ? Какие есть осложнения?

Диализ (гр. диализ (т.е. растворение, разделение) это заместительная почечная терапия, которая в случае пациентов с терминальной почечной недостаточностью позволяет очистить кровь от метаболитов и избытка воды. Диализ также можно применять у пациентов, отравленных, например, этилгликолем. Какие методы диализа используются в настоящее время? Какие показания к их применению? И в чем опасность диализа?

Гемодиализ

Гемодиализ является основным методом лечения острой и хронической почечной недостаточности, и его цель - удалить токсины из крови пациента. Это выполняется с помощью аппарата для гемодиализа, называемого искусственной почкой. Благодаря этому вещества, присутствующие в крови, проходят через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор путем диффузии, а избыток воды, содержащейся в плазме, удаляется путем окисления.

Время начала диализного лечения зависит от результатов биохимических анализов крови пациента и наличия клинических симптомов. Обычно гемодиализ начинают при клиренсе креатинина менее 10 мл / мин, что соответствует концентрации креатинина в сыворотке крови 8-10 мг / дл, а при диабетической нефропатии - 6-7 мг / дл.

Гемодиализ: сосудистый доступ

Для гемодиализа необходим доступ к кровообращению пациента, обеспечивающий кровоток в пределах 200-450 мл / мин. В идеале доступ должен быть создан до того, как потребуется хронический диализ. Если требуется срочный диализ, рекомендуется получить временный доступ к сосудам, введя катетер во внутреннюю или бедренную яремную вену.

Предпочтительный доступ при хроническом диализе - артериовенозная фистула, которая может сохраняться годами. Он создается путем хирургического соединения артерии и вены - чаще всего лучевой артерии с головной веной. Это соединение конца вены с артерией, конец вены со стороны артерии или стороной вены со стороны артерии.

Чрезвычайно важно не использовать вновь созданный свищ в течение примерно 2-4 месяцев - за это время он расширяется - «артериализация». Интересно, что пальпация активной артериовенозной фистулы может выявить рябь, а при аускультации - характерный сосудистый шум.

Стоит помнить об осложнениях хронического сосудистого доступа. К ним относятся сужение, ведущее к нарушению кровотока, тромбозу, кожным инфекциям и / или эрозиям, недостаточному венозному оттоку, ишемии конечностей из-за кражи крови, венозной гипертензии, псевдоаневризмам и сердечной недостаточности.

Гемодиализ: показания

Показания к гемодиализу можно разделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся:

• уремический перикардит
• тяжелая гиперкалиемия (> 6,5 ммоль / л)
• концентрация мочевины в сыворотке> 250 мг / дл
• гипергидратация, не поддающаяся лечению диуретиками (отек легких)
• рефрактерный ацидоз (бикарбонат <13 ммоль / л)

К относительным, однако, относятся:

• симптоматическая азотемия (включая энцефалопатию)
• наличие диализируемых токсинов (например, при отравлении лекарствами)

Лекарства и токсины, которые удаляются при гемодиализе:

• ацетаминофен
• спирты (этанол, метанол, изопропанол, этиленгликоль)
• амфетамин
• мышьяк
• барбитураты
• ингибиторы моноаминоксидазы
• карбамазепин
• Ацетилсалициловая кислота
• вальпроевая кислота
• горит
• антиаритмические препараты (прокаинамид, соталол)
• антибактериальные препараты
• гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы)
• противораковые препараты (бусульфан, циклофосфамид, 5-фторурацил)
• маннитол
• теофиллин

Гемодиализ: противопоказания

Противопоказания включают:

• тяжелые инфекционные состояния, резистентные к лечению (например, распадающийся туберкулез легких)
• необратимое повреждение других органов
• гипотония, не реагирующая на прессорные препараты
• диссеминированное неопластическое заболевание (наличие метастазов), конечные стадии опухолевого заболевания
• психоорганический синдром
• состояние после тяжелого инсульта
• психические расстройства (отсутствие сотрудничества с пациентом)
• запущенная деменция
• нет согласия пациента

Гемодиализ: осложнения

Осложнения гемодиализа включают:

• диализная гипотензия
• мышечные спазмы
• синдром декомпенсации диализа
• гипоксемия
• Сердечная аритмия
• кровотечение
• гепатит B и гепатит C
• ВИЧ и цитомегаловирусная инфекция
• метаболическая болезнь костей
• приобретенная кистозная болезнь почек
• перикардит
• анемия

Перитонеальный диализ

Когда мы говорим о перитонеальном диализе, мы имеем в виду либо непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ, либо автоматический перитонеальный диализ.

Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ основан на замене 2-3 литров свежего диализирующего раствора, обычно 4 раза в день. Общий объем ежедневно заменяемой жидкости включает около 2 литров полученного ультрафильтрата. В этом методе предварительно нагретый диализный раствор вводится через специальный катетер в брюшную полость, где остается в течение 4-5 часов.

Автоматический перитонеальный диализ проводится автоматически с помощью специального устройства - так называемого циклер. Этот аппарат в соответствии с заранее запрограммированным графиком, включающим количество замен и время выдержки, выполняет несколько замен диализирующего раствора в течение ночи. При обоих типах перитонеального диализа диализирующая жидкость содержит гипертонический раствор глюкозы с ионами натрия, кальция, магния и хлора, а также лактат. Кроме того, пациенты, соблюдая принципы асептики, должны самостоятельно соединять катетер, введенный в брюшную полость, с дренажами, ведущими к следующим пакетам со свежей диализной жидкостью.

Как работает перитонеальный диализ?

По мере прогрессирования почечной недостаточности необходимо увеличивать частоту замещения и общий объем диализирующего раствора. Время однократного обмена выбирается таким образом, чтобы в конце хранения жидкости в брюшной полости концентрации таких веществ, как мочевина, в крови и в диализирующем растворе были практически идентичными. Добавление глюкозы в диализирующий раствор обеспечивает удаление 300-1000 мл ультрафильтрата при каждой замене диализирующего раствора. Концентрация глюкозы в отдельных жидкостных обменах определяется на основании артериального давления пациента и состояния его гидратации.

Перитонеальный диализ: показания

Показания к перитонеальному диализу основываются на предпочтениях пациента в образе жизни и технических условиях использования этого метода.
Перитонеальный диализ применяется у пациентов:

• с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений
• при противопоказаниях к применению антикоагулянтов
• при затрудненном сосудистом доступе для гемодиализа
• жить далеко от центра гемодиализа

Перитонеальный диализ: противопоказания

К абсолютным противопоказаниям можно отнести:

• фиброз перитонеальной мембраны
• жидкость в плевральной полости с утечкой в ​​брюшную полость
• наличие колостомы или нефростомы
• недавние операции на груди или животе
• обширные спайки в брюшной полости

К относительным противопоказаниям относятся:

• поликистоз почек
• дивертикулез толстой кишки
• ожирение
• заболевание периферических сосудов

Перитонеальный диализ: осложнения

Осложнения перитонеального диализа можно разделить на механические, сердечно-сосудистые, легочные, воспалительные и метаболические.

• К механическим осложнениям относятся боль при обмене жидкости, проблемы с оттоком жидкости, отек мошонки, боли в спине и, в редких случаях, перфорация кишечника.
• Сердечно-сосудистые осложнения включают перегрузку пациента, а также гипотонию и артериальную гипертензию.
• В случае легочных осложнений может возникнуть гипоксия, ателектаз и плевральная жидкость.
• Наиболее важным воспалительным осложнением является перитонит, который может иметь бактериальный, грибковый или склеротический характер. В этом случае можно наблюдать помутнение диализирующего раствора, а его окрашивание по Граму показывает присутствие патогенов. Пациент также может сообщать о желудочно-кишечных симптомах, таких как боль в животе, судороги, запор или диарея.
• Кроме того, может развиться инфекция канала катетера, наружной части рта катетера и панкреатит.
• Метаболические осложнения включают гипертриглицеридемию и гипергликемию.

Метод диализа, который работает аналогично человеческой почке, уже в Польше

Расширенный гемодиализ, сокращенно HDx, - это новый метод гемодиализа. Он основан на использовании нового диализатора THERANOVA, который, благодаря инновационной технологии конструкции диализирующей мембраны, эффективно удаляет из крови крупные средние частицы и уремические токсины, чего до сих пор не удалось достичь с помощью обычного гемодиализа. Результаты обсервационных исследований пациентов, проходящих расширенный гемодиализ, были представлены на 54-м Конгрессе Европейского нефрологического общества (ERA-EDTA) и на Конгрессе почечной недели, организованном Американским нефрологическим обществом (ASN).

- Результаты исследований показали, что расширенный гемодиализ (HDx) эффективно удаляет из крови крупные средние частицы и уремические токсины, чего до сих пор не удавалось достичь с помощью обычного гемодиализа. Это означает, что новая технология позволяет очищать кровь от токсичных соединений до степени, аналогичной очищению почек человека, - поясняет проф. Михал Новицки, президент Польского нефрологического общества, добавляет: «Я надеюсь, что этот новый метод может внести значительный вклад в улучшение клинического состояния и качества жизни диализных пациентов», - добавляет эксперт. Диализатор можно интегрировать в существующую инфраструктуру гемодиализа и улучшить качество терапии без дополнительных инвестиций в специализированное оборудование.