Медиастинит: причины, симптомы, лечение

Медиастинит - серьезное заболевание грудной клетки, часто со смертельным исходом. Несмотря на то, что это случается спорадически, требует особого внимания и решительных терапевтических действий. Каковы причины и симптомы медиастинита? Как лечится?

Медиастинит встречается относительно редко. Данные показывают, что на один специализированный центр приходится всего несколько случаев в год.
В связи с разнообразной этиологией и течением можно выделить несколько клинических форм. Инфекционный медиастинит делится на:

• острый медиастинит - может быть ограниченным (абсцесс средостения), распространяться в определенном отделе или протекать как нисходящий некротический медиастинит
• хронический медиастинит

Медиастинит: причины

Наиболее частая причина острого медиастинита - перфорация (перфорация) пищевода (90%). Пищевод повреждается различными механизмами. Пищевод может перфорироваться в результате:

• ятрогенное поражение - обычно осложнение эзофагоскопии, то есть эндоскопической процедуры, направленной на исследование пищевода; само осложнение встречается редко и частота его не превышает 0,5%
• Синдром Бурхааве - самопроизвольный разрыв пищевода, вызванный повышенным давлением в пищеводе; связан с возникновением сильной рвоты, чаще всего после употребления алкоголя
• проглатывание инородного тела (в том числе после проглатывания агрессивных веществ)
• травма - обычно проникающая

Риск воспаления средостения также связан с кардиохирургией. Обычно это связано со срединной стернотомией - классическим хирургическим доступом при кардиологических вмешательствах. Факторы, повышающие риск этого осложнения перед операцией, включают:

1. старший возраст
2. ожирение
3. большая грудь
4. сахарный диабет
5. стероидная терапия
6. ХОБЛ
7. состояние после лучевой терапии

Острый медиастинит может быть осложнением инфекций, поражающих голову и шею (нисходящий некротический медиастинит). Они могут распространяться по пути, среди прочего, полость рта, вокруг горла через анатомические пространства, например, постглоточное пространство. Одонтогенные инфекции являются наиболее частыми первичными поражениями. Другие потенциальные причины также могут включать: перитонзиллярный абсцесс, средний отит, воспаление слюнных желез или воспаление лимфатических узлов на шее.

Медиастинит также может возникать в результате постоянного распространения инфекции. Источником может быть, например:

• эмпиема плевры
• воспаление ребер, позвоночника, ключично-ключичного сустава
• абсцессы брюшной полости

Хронический медиастинит отличается различной этиологией. Это может быть первичным или вторичным по отношению к ранее существовавшему воспалительному процессу. Хронический инфекционный медиастинит вызывается бактериальными и грибковыми микроорганизмами. Туберкулезные инфекции (Микобактерии туберкулеза) и гистоплазмоз (Histoplasma capsulatum), которые являются причиной так называемых гранулематозное воспаление. Путем хронического воспаления может стать процесс фиброза, приводящий к опасным последствиям. Это также может быть идиопатическим и сосуществовать с другими заболеваниями, связанными с прогрессирующим фиброзом, включая при забрюшинном фиброзе или зобе Риделя.

Средостение - это пространство между двумя легкими. Спереди они ограничены задней поверхностью грудины, а сзади - позвоночником. Мы условно делим их на верхнее и нижнее средостение, в которых можно выделить переднее, среднее и заднее средостение. Именно здесь находятся жизненно важные органы, такие как сердце, крупные сосуды, трахея, бронхи, пищевод, диафрагмальный нерв и т. Д. Несложно представить, насколько опасным может быть воспаление в этой области.

Медиастинит: симптомы

Основные симптомы острого медиастинита включают:

• боль в груди (может усиливаться при кашле и дыхании)
• болезненность вокруг грудины и ребер
• высокая температура
• тахикардия - учащение пульса
• тахипное - учащенное дыхание

Симптомы пациента тесно связаны с причиной. В случае перфорации пищевода при надавливании на шею и надключичную область могут появиться потрескивающие звуки. Это признак подкожного пневмоторакса - наличия воздуха под кожей шеи. Чаще всего это естественное последствие пневмоторакса средостения (вызванного попаданием воздуха в средостение из пищевода). Нисходящий некротический медиастинит может сопровождаться симптомами инфекции в области головы и шеи, например тризмом, зубной болью, затрудненным глотанием или отеком и покраснением в области шеи. Хроническое воспаление обычно имеет легкую симптоматику. Только обширный процесс и последующий фиброз могут привести к:

• сужение дыхательных путей - одышка, хрипы, стридор
• синдром верхней полой вены
• стриктуры пищевода - затруднение глотания
• стеноз митрального клапана и легочных вен

Наиболее опасным осложнением острого медиастинита является септический шок, вызывающий относительно высокую смертность.

Медиастинит: диагностика

Помимо истории болезни и симптомов, которые могут указывать на медиастинит, очень важную роль играют визуализирующие обследования - рентген и компьютерная томография. Характерной находкой является расширение средостения с наличием газа и жидкости. В случаях, вызванных перфорацией пищевода, может появиться пневмоторакс, подкожная эмфизема и даже пневмоторакс. Незаменимо использование эндоскопических исследований - эзофагоскопии при перфорации пищевода и бронхоскопии при подозрении на поражение дыхательных путей. Также может быть полезен контрастный тест пищевода (важно не использовать баритовую пульпу для теста!). Процесс, ответственный за хронический медиастинит, требует, среди прочего, медиастиноскопии (инвазивное исследование содержимого средостения) и сбора материала для гистопатологического исследования. для того, чтобы исключить опухолевый процесс.

Медиастинит: лечение

Лечение медиастинита во многом зависит от возбудителя. В случае воспаления, вызванного перфорацией пищевода, лечение необходимо. В случае повреждения грудного отдела пищевода необходимо введение зонда и аспирация содержимого желудка, а также антибактериальная терапия широкого спектра действия.

Применяемый метод лечения зависит от общего состояния пациента, степени и локализации травмы и времени, прошедшего с момента перфорации.

Хирургическое лечение перфорации пищевода может заключаться в его первичном ушивании классическим или торакоскопическим доступом, сегментарной резекции и реконструкции с применением «вставки» из части желудка или кишечника. Эндоскопические методы - установка саморасширяющихся стентов - также используются при обеспечении перфорации (в основном ятрогенной). В исключительных, единичных случаях возможно применение консервативного лечения - антибактериальная терапия и парентеральное питание.

Ключевые элементы лечения медиастинита, который является осложнением инфекции в области головы и шеи, включают, помимо использования антибиотиков, устранение первичного поражения (например, удаление зуба, дренирование абсцесса) и дренирование фасциальных пространств шеи и средостения.
В случае хронического фиброзного воспаления лечение очень затруднено. Часто дело сводится к улучшению качества жизни и минимизации симптомов за счет устранения последствий процесса фиброза - сужения пищевода, дыхательных путей или крупных сосудов.