Эндометриоз встречается с большой частотой, хотя механизм его образования до сих пор не установлен. Таким образом, лечение эндометриоза только смягчает его последствия. Что такое эндометриоз? Прочтите это или послушайте.
Эндометриоз (внешний эндометриоз) - это хроническое заболевание, при котором клетки эндометрия обнаруживаются за пределами своего надлежащего местоположения, то есть внутри матки. Вспышки эндометриоза чаще всего локализуются в репродуктивных органах женщины, а также в других близлежащих органах - мочевом пузыре, толстой кишке или брюшине. В редких случаях клетки эндометрия могут попадать даже в очень отдаленные места, например, в диафрагму, кожу или легкие.
Оглавление
- Причины эндометриоза
- Виды эндометриоза; стадии болезни
- Симптомы эндометриоза
- Диагностика эндометриоза
- Лечение эндометриоза
- фармакологическое лечение
- операция
Для просмотра этого видео включите JavaScript и рассмотрите возможность обновления до веб-браузера, поддерживающего видео HTML5.
Причины эндометриоза
Современная концепция причин эндометриоза сочетает в себе несколько различных теорий, появившихся в результате многолетних исследований этого заболевания.
В настоящее время считается, что в основе заболевания лежат генетические, иммунные, гормональные факторы и факторы окружающей среды. На индивидуальную предрасположенность к развитию заболевания накладываются различные механизмы, вызывающие движение клеток эндометрия или их образование в неправильных местах.
Наиболее важные концепции, лежащие в основе развития эндометриоза, включают:
-
теории движения клеток эндометрия
Одна из основных и старейших теорий, объясняющих формирование эндометриоза, - это теория ретроградной менструации. Согласно ему считается, что во время менструации, помимо правильного выведения отслоившегося эндометрия из организма женщины, происходит так называемое ретроградная менструация. Это явление движения менструальной крови вместе с клетками эндометрия по фаллопиевым трубам к брюшине.
Клетки эндометрия сохраняют способность к выживанию на новом месте, затем размножаются и таким образом образуют эндометриоидные очаги.
Хотя теория кажется логичной, она, конечно же, не является полным объяснением всего явления. Подсчитано, что ретроградная менструация поражает до 90% менструирующих женщин. Вероятно, дополнительные факторы являются причиной того, что у некоторых из них на этой среде развивается эндометриоз (частота заболевания оценивается примерно в 10% населения).
Связь между эндометриозом и застоем менструальной крови подтверждается наблюдением увеличения частоты заболевания у пациенток с нарушением оттока (например, в результате врожденных аномалий репродуктивных органов).
Женщины с короткими менструальными циклами (которые учащают менструации) также имеют более высокий риск эндометриоза.
Существуют также теории о возможном распространении клеток эндометрия через кровь или лимфу, что может объяснить формирование очагов эндометриоза в более отдаленных местах.
Еще одной причиной смещения клеток эндометрия может быть хирургическое вмешательство. Типичным примером такого «механического» переноса эндометрия является рубцовый эндометриоз кесарева сечения.
-
теория образования клеток эндометрия
Помимо пролиферации клеток через ретроградную менструацию, клетки эндометрия также могут спонтанно формироваться в различных местах. Это может происходить в так называемом метаплазия, то есть преобразование одного типа клеток в другой. Другой предложенный механизм - формирование очагов эндометрия из стволовых клеток, которые сохраняют способность трансформироваться в любой тип ткани.
-
иммунологическая теория
Одним из вероятных механизмов, повышающих риск эндометриоза из-за остаточной менструальной крови, является нарушение иммунной системы. В нормально функционирующем организме остатки ежемесячной крови должны «убираться» клетками иммунной системы. Нарушение их активности может увеличить риск выживания клеток эндометрия в неправильном месте.
-
генетическая теория
До сих пор не было идентифицировано ни одного гена, ответственного за развитие эндометриоза. Более вероятно, что влияние будут иметь варианты нескольких разных генов. Хотя результаты здесь расплывчаты, участие генетических факторов было подтверждено исследованиями на однояйцевых близнецах. Возникновение эндометриоза у близких родственников (матери, сестры) связано с повышенным риском развития заболевания.
-
теория окружающей среды
Факторы окружающей среды могут играть дополнительную роль в развитии эндометриоза. Согласно некоторым исследованиям, диета с ограничением красного мяса может снизить риск развития болезни. В свою очередь, повышенный риск может быть связан с воздействием определенных химических веществ (например, диоксинов, вредных для человека).
-
теория гормонов
Ткань эндометрия вне матки ведет себя точно так же, как ткань в нужном месте. Он подвергается циклической перестройке вместе с изменением концентрации половых гормонов во время менструального цикла. Считается, что гормональные факторы могут влиять как на выживание клеток эндометрия в необычных местах, так и на их способность расти и размножаться.
Проф. доктор хаб. n. med. Paweł Blecharz, специалист в области гинекологической онкологии из частной специализированной клиники SCM в Кракове (www.scmkrakow.pl). Она занимается диагностикой и хирургическим лечением новообразований женских половых органов, а также проведением химиотерапии у пациентов с этими новообразованиями.
Сложный диагноз
Выявить эндометриоз не всегда просто, потому что часто результаты УЗИ и даже МРТ нечеткие. Поэтому диагностика этого заболевания представляет собой комбинацию интервью с пациентом, клинического осмотра и визуализации. Если заболевание все еще не определено, проводятся тесты на биомаркеры сыворотки.
Уровень Ca125 может быть повышен при эндометриозе и раке яичников. Его правильная трактовка сделает диагноз более точным. Последним обследованием в сочетании с процедурой, позволяющей окончательно оценить происходящее в тазу, является лапароскопия.
В более сомнительных случаях можно рассмотреть диагноз с помощью терапии, то есть введения гормонального лечения, даже если диагноз не является точным. Часто тогда достигается улучшение состояния пациента за счет уменьшения боли. Это может указывать на то, что мы действительно имели дело с типом эндометриоза, который было трудно диагностировать.
Этот метод хорошо работает для женщин, которые не видят оправдания в операции. Оптимальная ситуация - когда гистопатологическое исследование (то есть исследование хирургического материала кисты или образца) подтверждает заболевание. Однако иногда даже в этом случае нельзя окончательно определить наличие тканей эндометрия. Затем окончательный диагноз ставится на основании интраоперационного снимка при лапароскопии, что для опытного оператора достаточно однозначно.
Виды эндометриоза; стадии болезни
Для описания эндометриоза используются различные системы классификации, например, на основе локализации или степени тяжести поражений. В основное подразделение входят три вида эндометриоза:
-
перитонеальный эндометриоз
При перитонеальной форме очаги эндометриоза прикрепляются к поверхности брюшины - тонкой мембране, окружающей органы брюшной полости и малого таза.
-
эндометриоз яичников
Эндометриоз яичников чаще всего принимает форму кист эндометрия. Клетки эндометрия, имплантированные в яичник, разрастаются и вызывают местное ежемесячное кровотечение, образуя кисты. Из-за характерного внешнего вида их содержимого их называют шоколадными цистами. Кисты эндометрия чаще всего обнаруживаются в яичниках, хотя их также можно найти в других местах таза или брюшной полости.
-
глубоко инфильтрирующий эндометриоз
Последний вид эндометриоза - глубоко инфильтрирующий. В этом варианте ткань эндометрия проявляет высокую пролиферативную активность, проходит через брюшину и инфильтрируется более чем на 5 мм за ее поверхность. Инфильтрат может включать окружающие органы: мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку и другие части кишечника.
Для стандартизации метода описания развития болезни была введена классификация ASRM (Американское общество репродуктивной медицины). Это четырехступенчатая шкала, основанная на количестве, типе и размере эндометриоидных поражений, инфильтрации соседних тканей и наличии дополнительных поражений (например, спаек).
Стадии эндометриоза по шкале ASRM
- I стадия (минимальная) - видны незначительные изменения (менее 5 мм), а в маточных трубах и яичниках - неваскуляризированные спайки и свободные гифы маточных труб
- II стадия (легкая) - изменения яичников имеют диаметр более 5 мм, уже появляются спайки между широкими связками и яичниками, а также в маточных трубах и яичниках; также наблюдаются очаги эндометриоза в прямокишечно-маточной полости, появляются кисты эндометрия (шоколадные)
- III стадия (умеренная) - широкие связки (крестцово-маточные) находятся в спайках с яичниками или маточными трубами, также возникают спайки в гифах фаллопиевых труб, а в спайках яичников возникают очаги эндометриоза, в прямокишечно-маточной полости
- IV стадия (тяжелая) - матка неподвижна, сращена ретрофлексией и прикреплена к кишечнику или смещена назад. Кишечник сращен с брюшиной прямокишечно-маточной полости, прямокишечно-маточными связками или эндометрием; вспышки эндометриоза появляются в мочевом пузыре, аппендиксе, влагалище, шейке матки
Интересно, что приведенная выше классификация оценивает развитие изменений только в контексте их внешнего описания. Однако это не влияет на степень симптомов, которые испытывают пациенты.
Эндометриоз 1 стадии может вызывать очень сильную боль, но бывает, что заболевание, которое очень запущено по этой шкале, не дает никаких симптомов. Стадия продвижения также не коррелирует с риском развития других осложнений заболевания, таких как, например, бесплодие.
Симптомы эндометриоза
Один из самых ранних и распространенных симптомов эндометриоза - боль в тазу. Обычно это причина обращения пациента к врачу. Боль возникает в основном во время менструации, но также может сопровождать половой акт (этот симптом называется диспареунией), мочеиспускание или стул. Наибольшей интенсивности боли возникают при глубоко инфильтрирующем эндометриозе.
Вспышки эндометриоза около мочевого пузыря или кишечника могут ошибочно указывать на заболевания мочевыделительной или пищеварительной системы. Также бывает, что боли, вызванные эндометриозом, иррадиируют в область позвоночника.
Боль возникает в результате как ежемесячного кровотечения из очагов эндометриоза, так и вызываемого ими воспаления.
Воспалительная реакция, напротив, приводит к образованию рубцов и спаек, которые могут еще больше усугубить боль. Дополнительный механизм его образования - прямое сдавливание нервов имплантатами эндометрия.
Другая группа нарушений, вызванных эндометриозом, - это изменения течения менструального цикла и проблемы с фертильностью. Иногда они являются единственным признаком болезни.
Считается, что эндометриоз приводит к бесплодию несколькими способами.
Во-первых, наличие эндометриоидных поражений в фаллопиевых трубах может препятствовать их оплодотворению. Точно так же плодовитость ограничена спайками, вызванными болезнью.
Во-вторых, эндометриоз, расположенный в яичниках, нарушает их нормальное функционирование и нарушает процесс овуляции.
В-третьих, эндометрий в неправильном месте может заставить иммунную систему «отвергнуть» эту ткань. Подобные иммунологические нарушения могут привести к проблемам с имплантацией эмбриона в стенку матки, а также к учащению выкидышей. Подсчитано, что эндометриоз встречается у 35-50% пациенток, у которых возникают проблемы с беременностью.
Диагностика эндометриоза
Диагностика эндометриоза начинается со сбора подробного анамнеза. Простое описание недугов и симптомов, которые испытывает пациент, может привести к подозрению врача в отношении этого состояния.
Затем проводится гинекологический осмотр. При осмотре с помощью зеркал могут визуализироваться очаги эндометриоза, например, на стенке влагалища.
С другой стороны, пальпация (наощупь) может выявить болезненность репродуктивного органа, аномальные уплотнения, уплотнения и поражения, похожие на кисты эндометрия. Наличие последнего также может быть подтверждено визуализирующими исследованиями (трансвагинальное УЗИ или, реже, магнитно-резонансная томография).
При подозрении на глубоко инфильтрирующий эндометриоз, расположенный в непосредственной близости от толстой кишки, может быть дополнительно проведено трансректальное ультразвуковое исследование.
Исследовательская лапароскопия, безусловно, лучший и самый точный метод диагностики эндометриоза. Через брюшную стенку вводятся специальные инструменты, а также миниатюрная камера, позволяющая детально обследовать и оценивать вспышки заболеваний.
Лапароскопия также позволяет брать биопсии, которые затем подвергаются микроскопическому анализу для подтверждения диагноза. Также во время процедуры можно использовать хирургические методы лечения эндометриоза.
Лечение эндометриоза
Поскольку механизмы, по которым развивается эндометриоз, остаются неясными, причинное лечение болезни по-прежнему недоступно.
Таким образом, терапия направлена на облегчение его эффектов и симптомов.
Приоритеты лечения:
- подавление или устранение вспышек заболеваний
- устранение боли
- восстановление плодородия
Есть два основных терапевтических пути: фармакологический и оперативный. Оба метода часто используются вместе для усиления эффекта от лечения.
-
фармакологическое лечение
Наиболее важные группы препаратов, применяемых при эндометриозе, - это обезболивающие, противовоспалительные и гормональные препараты. Последние предназначены для остановки менструации и / или снижения концентрации эстрогенов в организме. Таким образом ограничивается их стимулирующее действие на эндометрий, что способствует исчезновению очагов эндометриоза.
Этого эффекта можно достичь разными способами: подавляя функцию яичников (обычно с помощью комбинированных противозачаточных таблеток), усиливая действие прогестерона (который является антиэстрогенным) или напрямую подавляя образование эстрогенов.
Гормональные препараты обычно являются терапией первой линии. Если он неэффективен, может потребоваться операция.
Однако гормональная терапия не применяется у пациенток, у которых есть проблемы с беременностью. Лечение бесплодия, связанного с эндометриозом, чаще всего хирургическое (см. Ниже). Если это не эффективно, могут потребоваться вспомогательные репродуктивные методы (например, экстракорпоральное оплодотворение).
-
операция
Тип и объем операции зависят от степени изменений, а также от возраста и ожиданий пациентов.
В случае с женщинами, планирующими беременность, наиболее важным аспектом является сохранение их фертильности. В этом случае лечение менее радикально - очаги эндометриоза удаляются таким образом, чтобы минимизировать повреждение яичников и других органов репродуктивной системы. Спайки также высвобождаются во время операции для восстановления нормальной анатомии репродуктивного органа.
В настоящее время большинство процедур выполняется лапароскопическим методом. Это менее инвазивная процедура по сравнению с операциями по вскрытию брюшной стенки. Лапароскопия включает введение эндоскопа и других специальных инструментов в брюшную полость через небольшие разрезы.
Процедуры, проводимые у пациенток, не планирующих беременность, могут быть более радикальными. Они включают двустороннее удаление яичников, иногда с удалением матки (гистерэктомия).
- Жизнь после удаления яичников и матки
Пациентам с глубокой инфильтрацией эндометриоза также может потребоваться более обширная операция. Для иссечения очагов заболевания может потребоваться удаление фрагментов других органов, например стенки мочевого пузыря или участка толстой кишки.
Независимо от выбранного метода лечения, мы должны знать, что эндометриоз - хроническое заболевание - несмотря на первоначальную эффективность терапии, симптомы могут повторяться. Чем более полное удаление патологических образований во время операции, тем больше шансов на долгосрочное улучшение.
Гормональное лечение обычно помогает контролировать боль, но обычно его следует применять постоянно - попытки отмены часто связаны с возвращением надоедливых симптомов.
Пока не будут известны точные причины эндометриоза, невозможно будет противодействовать механизмам, лежащим в основе заболевания.
По мнению эксперта
Хирургические методы
Выбор метода борьбы с эндометриозом зависит от нескольких факторов: типа и тяжести заболевания, а также ожидаемых пациентом последствий.
Путь лечения болезненного эндометриоза зависит от его формы. Кисты эндометрия яичников размером более 4 см обычно удаляются хирургическим путем. Методом выбора является их энуклеация малоинвазивным методом во время лапароскопии, так как эта проблема обычно возникает у молодых женщин.
Этот метод позволяет сохранить или повысить фертильность, обеспечивая при этом хороший косметический эффект. Лапароскопия также имеет преимущество перед процедурами открытого метода в том, что она вызывает образование послеоперационных спаек в гораздо меньшей степени. И они могут даже снизить фертильность женщины и вызвать боль, поэтому следует избегать возможности для них.
В случае очагов эндометриоза на брюшине, то есть небольших воспалительных имплантатов, используются методы избирательного разрушения. Вы можете выполнять эти процедуры с использованием электрического тока или более сложным способом - аргоном или плазмой. Последние два метода требуют более совершенного оборудования, но также используются сегодня на медицинском рынке. Они позволяют достаточно поверхностно, не повреждая более глубокие структуры, выжигать небольшие очаги, устраняя источник боли.
Более серьезная проблема - это удаление запущенной стадии болезни, т.е. глубоко инфильтрирующий эндометриоз. Устранить такие изменения намного сложнее, потому что часто это связано с очень обширными хирургическими вмешательствами. Из-за расположения глубоко инфильтрирующего эндометриоза в тазовом дне часто требуется резекция части кишечника.
Такая процедура связана с риском серьезных осложнений, в том числе: несостоятельность кишечного анастомоза, что, в свою очередь, может вызвать перитонит. Это требует повторной операции и, как правило, стомы. Поэтому женщинам, у которых симптомом эндометриоза является только боль, или которые проходят лечение от бесплодия, следует тщательно обдумать решение о такой процедуре. Последствия после операции порой намного серьезнее, чем симптомы самого заболевания. Тогда стоит рассмотреть другие, консервативные методы лечения.
Проф. доктор хаб. n. med. Paweł Blecharz, специалист в области гинекологической онкологии из частной специализированной клиники SCM в Кракове (www.scmkrakow.pl). Она занимается диагностикой и хирургическим лечением новообразований женских половых органов, а также проведением химиотерапии у пациентов с этими новообразованиями.
Стоит знатьЭндометриоз - рак? Факты и мифы об эндометриозе
Как упоминалось выше, имплантаты слизистой оболочки ведут себя аналогично слизистой оболочке, от которой они отделились. Похожи, но не идентичны. Проще говоря, под влиянием гормональных изменений во время цикла клетки в имплантатах, например клетки эндометрия, растут, а затем отслаиваются во время менструации. Эксфолиация сопровождается незначительным кровотечением. Это означает, что каждый месяц, кроме менструации, есть еще некая параллельная «менструация», но вне полости матки. Поскольку кровь из этих имплантатов не имеет естественного выхода, она образует спайки, которые продолжают расти при последующих менструациях.
Эндометриоз - это не рак. Клетки имплантата имеют некоторые признаки рака - они вызывают локальное воспаление. Иммунная система должна их уничтожить, но она не может справиться с ними больше, чем с раковыми клетками. Со временем имплантаты превращаются в опухоли, которые, как и опухоли, образуют сеть кровеносных сосудов, через которые они питаются. Хотя аналогий больше, это не рак.
Рекомендуемая статья:
А ты? Что вы знаете об эндометриозе? Откройте для себя истории EndoWomen!Библиография:
- "Гинекология и акушерство" Т.1 и 2, Гжегож Бремборович, PZWL Medical Publishing, 2-е издание, Варшава 2017
- «Гинекология», том 1 и 2., Збигнев Сломко, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Варшава, 2008 г.
- Позиция группы экспертов PTG по диагностике и лечению эндометриоза. Ginekol Pol. 2012, 83, 871-876, он-лайн доступ
- «Эндометриоз по-прежнему остается проблемой» К. Мехединту, М.Н. Плотогея, С. Ионеску, М. Антоновичи, J Med Life. 2014 15 сентября; 7 (3): 349-357., Он-лайн доступ
- «Эндометриоз: где мы и куда идем?» Грин А., Ланг С., Кендзёрски Дж., Срога-Риос Дж., Херцог Т. и Бернс К. (2016). Репродукция, 152 (3), R63-R78., Он-лайн доступ
Прочитать больше статей этого автора
